CHIRURGO VASCOLARE,FLEBOLOGO O ANGIOLOGO?

 

Pur operando ancora pazienti che confondono con disinvoltura una vena con una arteria,preferisco sottolineare che questo mio spazio dedicato alla chirurgia vascolare tende a tenere ben distinti i due ambiti.Entrambi questi due versanti della patologia vascolare sono stati sconvolti ,anche se in maniera diversa ,dalle innovazioni tecnologiche degli ultimi 20 anni  tanto almeno quanto la Chiruirgia Generale dall’avvento della laparoscopia.

Chi si occupa da sempre di questa patologia sa che il primo scoglio di comunicazione è far percepire al paziente con quale figura professionale si stà interfacciando proprio perché troppo vaghi sono nel sentire comune i confini tra chirurgo vascolare,flebologo,angiologo .

Naturalmente le tre figure possono coincidere con un singolo specialista,piu’ spesso si separano per fattori culturali o contingenti.

Nella mia esperienza i tre approcci sono effettivamente diversi ma possono coesistere nella stessa figura professionale,è una scelta del tutto personale.Quello che probabilmente oggi sancisce un limite oggettivo a che le tre figure possano coesistere al di là del bagaglio culturale e professionale del singolo operatore è la struttura sanitara in cui si agisce e la tecnologia di cui si dispone.Il centro in cui si opera fa veramente la differenza nella diagnostica per immagini,nell’esecuzione della procedura,nel monitoraggio del paziente ,nella possibilità di risolverere eventuali complicanze.Si pensi alla rivoluzione dell’approccio endovascolare della patologia arteriosa aortica,carotidea,degli arti ed alle risorse tecnologiche poste in gioco.Il balzo in avanti è stato talmente violento che le figure tradizionali del cardiochirurgo e del chirurgo vascolare sono state nettamente ridimensionate a favore di professionalità emergenti quale il radiologo interventista.E’ quindi sempre piu’necessario sottolineare che al di la del fattore culturale le nuove linee guida e gli standard di qualità pongono l’accento sul contesto in si opera.

E’ per questo che nell’ambito attuale preferisco focalizzare l’attenzione sulla patologia venosa e sugli accessi artero-venosi per emodialisi.

 

Quali cambiamenti sono in corso per un paziente che deve risolvere un problema varicoso o una ulcerazione cronica agli arti inferiori?Numerosi e sostanziali,alcuni di ordine tecnico altri di ordine culturale.Appena laureato nella mia città natale tutti i bambini avevano lasciato le proprie tonsille nel reparto di Otorinolaringoiatria e tutte le donne di media età avevano lasciato le proprie safene nel reparto di Chirurgia generale.Sembrava vi fosse in atto una guerra religiosa perché tutti potessero vivere liberi da tonsille e vene evidenti!Poi frequentando  le chirurgie vascolari di mezza Europa mi sono fatto una idea molto piu’ mirata e conservativa cercando di bilanciare necessità funzionali ed estetiche.in questo contesto vengo comunemente chiamato “flebologo”,è molto greco,mi piace!

Attualmente la raccomandazione principale nella chirurgia del sistema venoso superficiale è asportare solo safene completamente ammalate.Segmenti di safene sane sono infatti insostituibili presidi in caso di sostituzione di segmenti arteriosi danneggiati (bypass periferici o coronarici,gravi traumi arteriosi,ecc) e non è proprio la stessa cosa utilizzare materiale protesico.La seconda comprendere lo scompenso emodinamico in atto nell’arto del singolo paziente cercando di ristabilire per quanto possibile un equilibrio funzionale senza inseguire necessariamente chimere di carattere estetico.Naturalmente un buon risultato estetico congiunto ad un buon risultato funzionale debbono costituire l’obbiettivo ottimale del chirurgo.La terza è relativa alle modalità d’intervento.Spesso è ottimale eseguire interventi piu’ contenuti associati a finissage multipli e successivi,talvolta si puo’ risolvere un problema sostanziale con una unica procedura radicale,talvolta è mandatorio astenersi da azioni chirurgiche che possono rivelarsi disastrose.Uno studio emodinamico rigoroso (attinente al sistema classificativo internazionale) ed un atteggiamento conservativo con interventi mirati nel tempo sono le due armi insostituibili del flebologo moderno.Dal punto di vista tecnico le innovazioni tecnologiche sono numerose (si pensi solo all’uso del laser o delle radiofrequenze o della chirurgia mininvasiva sopra e sottofasciale) ma mai come in questa branca coesistono efficacemente strategie quasi ottocentesche con soluzioni avveneristiche.Tutte debbono essere conosciute e tutte ci si riveleranno utili in una data situazione.Si pensi agli splendidi risultati,nelle giuste mani,della scleroterapia,della chirurgia tradizionale o della chirurgia ambulatoriale mininvasiva per problemi sovrapponibili.Mi sento di dire inoltre che nella flebologia oltre ad un solido bagaglio culturale è richiesta una specifica propensione che definirei “artigianale”.La manualità richiesta è del tutto peculiare così come una grande esperienza specifica.Nella mia attività ho visto molti piu’ fallimenti in campo flebologico che in campo vascolare arterioso anche in mani molto esperte.Certo il danno che ne deriva è molto diverso,nel secondo caso  al minimo si rischiano l’arto o l’encefalo o il miocardio!Interessantissime inoltre le problematiche connesse al circolo venoso profondo ed alle sindromi posttrombotiche che tanto affliggono la popolazione di tutto il mondo occidentale con dolorose sequele ulcerose il cui trattamento razionale veramente cambia la qualità della vità.Per sottolineare anche in questo campo la discontinuità dei rimedi ,si embricano splendidamente tecniche di fasciatura che risalgono alla medicina egizia del terzo millennio A.C. con soluzioni di alta tecnologia chirurgica videoscopica (SEPS) o impianti di materiale omologo da vivente o cadavere!Ed in ultimo mi ha sempre affascianto una problematica flebologica che ho constatato ai piu’ sconosciuta a carico del terzo sistema venoso degli arti :il sistema venoso delle perforanti che pone in comunicazione il sistema profondo con il sistema superficiale secondo rigorose regole emodinamiche la cui piena comprensione rappresenta condizione imprescindibile per tentare di risolvere il problema.Sono le condizioni piu’ insidiose in cui una gamba cronicamente irrequieta e talvolta dolorosa non si associa ad una obbiettività evidente.La famigerata “restless leg syndrome” che affligge cosi tante giovani donne in età fertile e che spesso rimane misconosciuta.Mi appassionai per caso a questa problematica sin da quando in corso di specializzazione scovai per caso in una biblioteca di un famoso ospedale scozzese il testo originale dei primi studi pioneristici di Linton,Dodd e Cockett sull’anatomia e chirurgia di questo ,allora, ancora non del tutto compreso sistema venoso.Pochi strumenti culturali mi sono stati così utili nella pratica clinica flebologica.Una parola a parte merita lo studio ed il trattamento del circolo venoso capillare così presente nella mente delle giovani donne e così lontano nella mente del chirurgo.in questo caso di solito vengo chiamato “angiologo”ma per me non cambia molto!E’dimostrato da studi etologici che i giovani maschi non percepiscono la presenza del famigerato “capillare”negli esemplari dell’altro sesso se non in casi estremi.Stesso discorso per la lipodistrofia che spesso si associa.La detestata “cellulite”.Entrambe manifestazioni di distrofie del derma ed ipoderma,entrambe con valenza prevalentemente estetica,entrambe di difficile soluzione ma che se ben comprese e trattate costituiscono armi incomparabili per aprire il cuore delle giovani pazienti.La scleroterapia ed il laser in questo campo fanno miracoli,ma la manualità deve essere sopraffina!Quello che mi rifiuto di accettare è la filosofia degli spot televisivi relativi a queste due entità nosologiche quali patologie da curare.Non mi sento di definirle patologie e credo che debbano essere prevalentemente tollerate nel quadro ben piu’ importante di una intelligente sorveglianza della salute delle nostre gambe.Per concludere mi sentirei di dire che in questo campo della chirurgia vascolare nonostante progressi tecnologici mirabolanti,l’arma che tutt’oggi unica mi sentirei di portare su Marte ha circa 5000 anni di pratica:una buona fascia di cotone da applicare sapientemente o una buona calza elastica se non si ha tempo da perdere!Non smetterò mai di ripetere che una elastocompressione ben compresa dal paziente risolve la vita a differenza di una buona chirurgia lasciata a se stessa.Va da sé che alimenti specifici, farmaci e creme al di là da essere le panacee propagandate dai media debbono essere mirate in base ad evidenze scientifiche da discutere caso per caso.Chi si occupa di queste cose deve essere un buon psicologo,farmacologo,erborista,pressoterapista,scleroterapeuta,medico ed in ultimo chirurgo!

 

Capitolo a parte la chirurgia degli accessi emodialitici in pazienti affetti da insufficienza renale cronica.In questo contesto vengo solitamente definito “chirurgo vascolare” come nella chirurgia arteriosa anche se completamente diversa è la strategia e la  percezione della malattia.Si ha  a che fare in questo caso,infatti, con pazienti veramente fragili in cui l’atto chirurgico condiziona radicalmente la vita che si ha da spendere.In queste situazioni la percezione che la buona riuscita dell’intervento sia l’unica strada possibile è veramente pesante.Ricordo tanti casi difficili ,ma l’angoscia di una FAV che non “trilla” magari in un giovane ragazzo in attesa di trapianto renale è veramente difficile da antagonizzare.Le innovazioni tecnologiche anche in questo campo si sovrappongono incessantemente:dal materiale microchirurgico,ai punti al nitinolo,dai nuovi materiali protesici,alle protesi biologiche,per non parlare delle microanastomosi robotiche pediatriche per sezioni vascolari inferiori al millimetro.Ma anche in questo caso l’esperienza insegna che le strategie devono essere personalizzate e che in linea di massima l’esperienza europea ha qualche cosa da dire in piu’.Primo atteggiamento vincente non impiantare protesi in prima battuta,secondo confezionare FAV native piu’ distali possibili,se il paziente lo permette preferire accessi dialitici peritoneali.L’emissione di linee guida europee ha sancito solo recentemente un trend che i centri esperti italiani avevano da tempo individuato al di là delle mode e suggestioni d’oltre oceano.Il confezionamento di anastomosi artero-venose a carico del sistema venoso superficiale,profondo ,perforante ed arterioso degli arti superiori ed inferiori presuppone un bagaglio di chirurgia vascolare completo ed un training specifico e specialistico.Alcuni accessi possono essere confezionati in chirurgia ambulatoriale,altri in one day surgery ,altri ancora con ricoveri ordinari in centri specializati.

 

 

Procedure vascolari proposte:

 

stripping lungo e corto delle safene

safenectomia laser

safenectomia con radiofrequenze

flebectome sec Muller

revisione crosse sec Li

interruzione sottofasciale delle perforanti videoassistita

legatura delle perforanti sec Linton

legatura delle perforanti sec Felder

escissione della lesione ulcerosa con interruzione della nutrice

trattamento integrato dell’ulcera recidivante (ulcus cruris)

scleroterapia del sistema venoso superficiale

sclerterapia con schiume della piccola safena

scleroterapia delle teleangiectasie

confezionamento di FAV (fistola artero-venosa) nativa

confezionamento di FAV protesica

chiusura di FAV

 

Ultima revisione di Luca Felicioni 11 Febbraio 2015 alle 21:27

 

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