Chirurgia mininvasiva di parete:una nuova filosofia

 

Quando un paziente mi chiede di essere operato per una ernia più o meno grande,più o meno complessa,si innesca inevitabilmente una problematica di giusta comunicazione.E’ forse questo,infatti,il segmento chirurgico in cui maggiormente la comunicazione costituisce un sostanziale spartiacque:

 Il paziente difficilmente sà cosa sia realmente un’ernia e che differenza ci sia, per esempio ,con un laparocele.Pensa di affrontare un piccolo intervento di routine,supportato dalla grande massa di procedure eseguite ogni anno e dalla banalizzazione mediatica.I più informati hanno consultato la rete e si sono già persi in una messe di procedure e strategie.Sarà una patologia importante o stiamo giocando al limite della chirurgia estetica?Perchè mi viene prospettato da alcuni un intervento open di pochi minuti ,in anestesia locale con procedura ambulatoriale e da altri un intervento laparoscopico o addirittura robotico,in anestesia generale,con almeno una notte di permanenza in reparto chirurgico e notevoli difficoltà tecniche?Stiamo parlando della stessa cosa?

 Il chirurgo,per suo conto,potrà modulare la proposta chirurgica solo se realmente padrone delle numerose tecniche descritte e ,nel caso di tecniche mininvasive,solo se confidente con la “laparoscopia avanzata”.Sì perché la riparazione laparoscopica di un difetto di parete richiede una perizia nelle procedure mininvasive non banale.

 Il managment,infine,deve proporre e motivare soluzioni economicamente molto diverse.Non vi è dubbio infatti che il sistema organizzativo e le tecnologie in gioco siano sensibilmente diverse.Nel trattamento mininvasivo abbiamo necessariamente bisogno di una sala operatoria attrezzata per procedure laparoscopiche in anestesia generale.Il chirurgo deve essere un chirurgo esperto per minimizzare i rischi connessi con tali procedure.I costi lievitano.Se poi,in casi molto selezionati,necessitiamo di un robot,tutto si complica.

 Proviamo quindi a fornire qualche informazione certa ricordando che mai come in questo tipo di patologia è importante il dialogo con il chirurgo che eseguirà l’intervento.

 Il difetto erniario è una lacuna ,costituzionale o acquisita,della trama muscolo-fasciale che costituisce la parete e contiene i nostri visceri.Questi possono erniarsi ,appunto, attraverso tale comunicazione e farsi strada verso il sottocute con la possibilità di dislocarsi in modo permanente e talvolta strozzarsi ruotando sul proprio peduncolo vascolare.Se tale condizione si realizza su pregressa cicatrice chirurgica si deve parlare di laparocele.E’ chiaro che tale condizione impone di affrontare almeno due problematiche:evitare di giungere a situazioni di urgenza in cui è a rischio l’integrità dei singoli visceri e cercare,in elezione ,di assicurare la migliore riparazione funzionale della parete.

Di sicuro sappiamo,con evidenza scientifica 1A,che la riparazione necessita l’utilizzo di un mesh proteico.Senza rete il rischio di recidiva è proibitivo.Nasce il problema quindi di dove posizionarlo nel contesto della parete e soprattutto come.Accediamo in open o optiamo per strategie mininvasive?ma soprattutto perché?tutte le ernie debbono essere aggredite in laparoscopia o dobbiamo distinguere tra indicazione ed indicazione?Ed una volta scelta la modalità,quale mesh impieghiamo e come lo fissiamo?Tutte scelte assai complesse e fortemente dibattute.

 Semplificando possiamo affrontare in modo omogeneo il gruppo composto dalle ernie ventrali della parete addominale e dei laparoceli ed il gruppo costituito dalle ernie inguinali.Da poco,dopo decenni di accese discussioni,disponiamo di linee guida internazionali per entrambi i gruppi.Tali studi ,metodologicamente significativi ,ci aiutano a sostenere e mitigare la nostra voglia di innovare e sperimentare (European Hernia Society Guidelines per le ernie inguinali 2009-2018,International Endohernia   Society per le ernie ventrali ed i laparoceli 2013-2014).

 Concluderei che la chirurgia delle ernie e dei laparoceli deve essere realmente “tailored” e che il chirurgo deve disporre di diverse soluzioni per pazienti diversi ora con tecniche open,ora con tecniche mininvasive.A grandi linee l’accesso anteriore open permette riparazioni mirate,rapide ed efficaci,mentre l’accesso posteriore laparoscopico permette riparazioni assai piu’ complesse a carico di tutta la parete interessata soprattutto nel caso di erniazioni multiple,bilaterali e recidive,ma anche monolaterali in atleti o pazienti sottoposti a stress particolari.Sono due modalità di riparazione non paragonabili,ma entrambe necessarie nel caso indicato.

 

Le procedure proposte sono:

 riparazione ernia inguinale open sec.Lichtenstein

riparazione ernia inguinale open transinguinale properitoneale TIPP

 riparazione ernia inguinale videolaparoscopica (VLS)TAPP

riparazione ernia inguinale robotica

riparazione ernia ventrale open

riparazione ernia ventrale videolaparoscopica

riparazione ernia ventrale robotica

 riparazione di laparocele open con o senza separazione di componenti

 riparazione di laparocele videolaparoscopica (VLS) IPOM con o senza separazione di componenti

riparazione di laparocele robotica

riparazione di ernia parastatale VLS

riparazione di ernia parastatale robotica

Ultima revisione di Luca Felicioni 11 Febbraio 2015 alle 21:26

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