{"id":623,"date":"2013-12-25T19:29:23","date_gmt":"2013-12-25T18:29:23","guid":{"rendered":"http:\/\/www.surgeryindeed.biz\/wordpress\/?p=623"},"modified":"2014-12-25T22:44:05","modified_gmt":"2014-12-25T21:44:05","slug":"profilassi-della-tvp-in-chirurgia-generale","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.surgeryindeed.biz\/wordpress\/?p=623","title":{"rendered":"profilassi della TVP in chirurgia generale"},"content":{"rendered":"
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LINEE GUIDA PER LA PREVENZIONE DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO<\/b><\/p>\n

IN CHIRURGIA GENERALE<\/b><\/p>\n

\u00a0<\/b>PREMESSA<\/b><\/p>\n

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La metodologia usata per lo sviluppo delle linee guida \u00e8 un approccio basato sull\u2019evidenza clinica (Evidence Based Medicine): tale approccio prevede che, prima di intraprendere un nuovo lavoro, si verifichi se siano gi\u00e0 disponibili delle linee guida di qualit\u00e0 cui fare riferimento.<\/p>\n

A tale scopo sono state adottate le linee guida dell\u2019ACCP (American College of Chest Physicians) come base di partenza, per poi procedere in un lavoro di adattamento ed implementazione delle raccomandazioni sulla profilassi della tromboembolia venosa perioperatoria in chirurgia generale.<\/p>\n

E\u2019 stato inoltre utilizzato il protocollo per la prevenzione della tromboembolia venosa in ortopedia e traumatologia elaborato dalla Regione Toscana nel 2007, ricalcandone in particolare il modello di stratificazione del rischio e le relative indicazioni alla profilassi.<\/p>\n

Il presente lavoro, pertanto, costituisce ci\u00f2 che pu\u00f2 essere definito un \u201cprocesso di adattamento locale\u201d, rappresentando la fusione fra le sintesi delle evidenze disponibili e la realt\u00e0 locale.<\/p>\n

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INTRODUZIONE<\/b><\/p>\n

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Gli studi pi\u00f9 recenti effettuati sulla popolazione europea mostrano un\u2019 incidenza annuale di tromboembolia venosa pari a 1,6-1,8\/1000 nella popolazione generale.<\/p>\n

Per quanto riguarda la popolazione ospedaliera, in assenza di profilassi, l\u2019incidenza di trombosi venosa profonda si colloca tra il 10 e il 40% nei pazienti medici o sottoposti ad intervento di chirurgia generale; sale al 40-60% in caso di chirurgia ortopedica maggiore.<\/p>\n

Il 25-30% delle trombosi venose profonde \u00e8 prossimale, si associa a sintomi clinici ed \u00e8 a rischio di produrre embolia polmonare. Il 10-20% delle trombosi venose profonde di gamba si estende lungo le vene prossimali (distretto femoro-iliaco) e pu\u00f2 causare embolia polmonare.<\/p>\n

L\u2019embolia polmonare \u00e8 una complicanza frequente nei pazienti con trombosi del distretto venoso femoro-iliaco: esiste una forte correlazione tra trombosi venosa profonda asintomatica e conseguente sviluppo di embolia polmonare. Studi autoptici hanno riportato che il 10% della mortalit\u00e0 intraospedaliera pu\u00f2 essere ricondotta ad embolia polmonare.<\/p>\n

DEFINIZIONI<\/b><\/p>\n

TEV: Trombo Embolia Venosa<\/p>\n

EP: Embolia Polmonare<\/p>\n

TVP: Trombosi Venosa Profonda<\/p>\n

TVS: Trombosi Venosa Superficiale<\/p>\n

BMI: Indice di Massa Corporea (Body Mass Index)<\/p>\n

MTEV: Malattia Tromboembolica Venosa<\/p>\n

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Il termine TEV viene utilizzato per definire ogni evento trombotico all\u2019interno del sistema venoso associato o no EP.<\/p>\n

Le trombosi venose coinvolgono nella grande maggioranza dei casi le vene degli arti e, a seconda delle localizzazioni, si distinguono \u201cprofonde\u201d (TVP) e \u201csuperficiali\u201d (TVS).<\/p>\n

La TVP dell\u2019arto inferiore \u00e8 definita \u201cdistale\u201d se rimane localizzata al sistema venoso di gamba (TVP distali isolate); \u201cprossimale\u201d quando coinvolge la vena poplitea e\/o tronchi venosi\u00a0 prossimali femoro-iliaci.<\/p>\n

L\u2019EP \u00e8 un\u2019occlusione parziale o totale delle arterie polmonari causata dal frammento di un coagulo (embolo) che da una vena periferica migra nel circolo polmonare. Nel 90% dei casi l\u2019EP origina da una TVP asintomatica.<\/p>\n

L\u2019embolia pu\u00f2 essere associata ad una sintomatologia quanto mai variegata (dispnea improvvisa, dolore toracico, tachicardia) e pu\u00f2 essere causa di ipertensione polmonare acuta, shock e morte improvvisa.<\/p>\n

Sia la TVP che l\u2019 EP possono avere importanti sequele anche passata la fase di acuzie.<\/p>\n

Il razionale della profilassi per la TEV parte dall\u2019analisi dei fattori di rischio individuali e legati alla procedura.<\/p>\n

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DEFINIZIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO<\/b><\/p>\n

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Allo scopo di definire il rischio di TEV post-chirurgica e la tipologia di profilassi da impiegare si \u00e8 elaborata una scheda di definizione individuale del rischio nella quale viene assegnato un punteggio (da 0 a 3) per ogni fattore di rischio sia relativo al paziente, sia relativo al tipo di procedura chirurgica indicata per il paziente stesso. L\u2019et\u00e0 \u00e8 stata considerata come un fattore di rischio a se stante, attribuendo punteggio =0 ad et\u00e0 <40 anni e punteggio =1 ad et\u00e0 >40 anni.<\/p>\n

Sulla base dell\u2019effetto cumulativo dei fattori di rischio \u00e8 possibile identificare i gruppi ad alto rischio per TEV, mentre non \u00e8 sempre possibile identificare il grado di predisposizione individuale. Ci\u00f2 rende razionale l\u2019impiego della profilassi in tutti i pazienti a rischio; la profilassi \u00e8 inoltre preferibile al trattamento della TEV, anche perch\u00e9 questa \u00e8 spesso di difficile riconoscimento. L\u2019EP massiva \u00e8, inoltre, un evento improvviso che spesso non consente la rianimazione: nel 70-80% dei casi di morte intraospedaliera per EP la diagnosi \u00e8 autoptica.<\/p>\n

Sebbene l\u2019obiettivo principale della profilassi anti-tromboembolica sia la prevenzione della EP fatale, importante \u00e8 altres\u00ec la prevenzione della TVP e della TEV. La maggior parte delle TEV che richiedono un ricovero si verifica dopo la dimissione, in un periodo che pu\u00f2 variare dalle 2 settimane fino a circa 2-3 mesi. Pertanto, la mancata profilassi, oltre a complicare e prolungare i ricoveri ospedalieri, causa ricoveri ripetuti.<\/p>\n

Sintetizzando, le ragioni principali per cui la tromboprofilassi \u00e8 la strategia pi\u00f9 appropriata possono ricondursi a tre elementi:<\/p>\n

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    \n
  1. possibilit\u00e0 di stratificare il rischio;<\/li>\n
  2. difficolt\u00e0 di quantificare il rischio individuale e di eseguire uno screening sistematico per rischi individuali;<\/li>\n
  3. difficolt\u00e0 nella diagnosi e rischio di trattare solo i casi in cui la diagnosi di TEV \u00e8 gi\u00e0 stata posta.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

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    Rischi relativi al paziente<\/b><\/p>\n

    \u00a0<\/span><\/p>\n

    A: punteggio 1<\/span><\/p>\n

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    • Uso di estro-progestinici o di inibitori ormonali (raloxifene, tamoxifene). La terapia ormonale sostitutiva, il raloxifene e il tamoxifene aumentano il rischio di circa 3 volte. Alti dosaggi di progestinici aumentano il rischio di circa 6 volte.<\/li>\n
    • Prolungato allettamento (> 3 gg)<\/li>\n
    • Presenza di catetere venoso centrale<\/li>\n
    • Infezioni gravi<\/li>\n
    • Insufficienza respiratoria o cardiaca cronica<\/li>\n
    • Malattia infiammatoria cronica dell\u2019intestino<\/li>\n
    • Obesit\u00e0 grave (BMI: F >28, M>30). Il rischio aumenta di 3 volte.<\/li>\n<\/ul>\n

      Le classi di peso indicate dal BMI (calcolo semplificato del BMI* = peso in kg \/ altezza in mt2<\/sup>) sono le seguenti:<\/p>\n

      BMI <18,5 sottopeso<\/p>\n

      BMI 18,5-24,9 normopeso<\/p>\n

      BMI 25,0-29,9 sovrappeso<\/p>\n

      BMI >30 obesit\u00e0<\/p>\n

        \n
      • Sindrome nefrosica<\/li>\n
      • Varici degli arti inferiori. Il rischio aumenta del 50% dopo chirurgia maggiore.<\/li>\n<\/ul>\n

         <\/p>\n

        B: punteggio 2<\/span><\/p>\n

          \n
        • Pregressa TVP o fenomeno tromboembolico. La chirurgia aumenta il rischio di recidiva del 5%.<\/li>\n
        • Diatesi trombofilica conosciuta (deficit di antitrombina, proteina C e proteina S, resistenza alla PC attivata\/fattore V Leiden in etero o omozigosi, polimorfismo G20210A del gene della protrombina in etero o omozigosi, presenza persistente- confermata dopo 12 settimane-di anticorpi antifosfolipidi definiti come presenza di Lupus Anticoagulant o positivit\u00e0 di anticorpi anticardiolipina a medio-alto titolo o positivit\u00e0 degli anticorpi antibeta2glicoproteina I a medio o alto titolo).<\/li>\n
        • Gravidanza e puerperio (<6 settimane dal parto). Il rischio aumenta di circa 10 volte.<\/li>\n
        • Neoplasie maligne in fase attiva. Il rischio aumenta di 7 volte.<\/li>\n<\/ul>\n

           <\/p>\n

          C: punteggio 3<\/span><\/p>\n

            \n
          • Trauma grave (soprattutto con fratture di colonna vertebrale, pelvi, arti inferiori). Il rischio aumenta di 10 volte.<\/li>\n
          • Paralisi \/ Frattura di uno o pi\u00f9 arti o immobilizzazione. L\u2019applicazione di apparecchi gessati aumentano il rischio di circa 10 volte.<\/li>\n<\/ul>\n

            \u00a0<\/b><\/p>\n

            \u00a0<\/b><\/p>\n

            \u00a0<\/b><\/p>\n

            Relativi alla procedura chirurgica<\/b><\/p>\n

             <\/p>\n

            La collocazione dei diversi interventi nelle singole classi di rischio tiene conto in particolare di alcuni fattori:<\/p>\n

              \n
            • complessit\u00e0 della procedura chirurgica (es. aumento del rischio negli interventi eseguiti per patologia oncologica, di elevata complessit\u00e0 e associati ad estese dissezioni linfonodali);<\/li>\n
            • durata complessiva dell\u2019intervento (le procedure superiori a 30-40 minuti presentano comunque un rischio aumentato);<\/li>\n
            • sede dell\u2019intervento (es. la chirurgia pelvica presenta un incremento del rischio)<\/li>\n
            • organo \u201cbersaglio\u201d (es. la chirurgia pancreatica e prostatica presentano un incremento del rischio);<\/li>\n
            • accesso laparoscopico (lo pneumoperitoneo prolungato rappresenta un fattore di rischio da non sottovalutare).<\/li>\n<\/ul>\n

               <\/p>\n\n\n\n\n
              Rischio<\/b><\/td>\nDistretto <\/b><\/td>\nProcedura<\/b><\/td>\n<\/tr>\n
              BASSO <\/b>(punteggio 0)<\/b><\/td>\nCollo<\/td>\nExeresi cisti congenite colloBiopsie linfonodaliParatiroidectomiaEmitiroidectomia<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

              Tiroidectomia totale<\/p>\n

              Diverticolectomia Zenker<\/p>\n

              Rifacimento anastomosi esofageaMammellaExeresi semplice di lesioniQuadrantectomia semplice (+\/- BLS)ToraceMediastinoscopiaToracoscopiaAddome e pelviColecistectomia (open\/VLS)Appendicectomia (open\/VLS)Ernioplastica ombelicale (open\/VLS)Plastica di laparocele VLS<\/p>\n

              Ernioplastica inguinale\/crurale open<\/p>\n

              Plastica di piccolo laparocele open<\/p>\n

              Chiusura di ileostomia\/colostomia<\/p>\n

              Chirurgia annessiale (open\/VLS)<\/p>\n

              Altra chirurgia pelvica femminile minoreRetto-anoEmorroidectomiaSTARFisutolotomia \/ FistolectomiaSfinterotomia<\/p>\n

              Drenaggio ascesso perianale<\/p>\n

              Exeresi locale di lesione ano-rettaleArtiConfezione FAV per emodialisiSafenectomiaMEDIO <\/b>(punteggio 1)<\/b>ColloLinfectomie cervicali radicaliMammellaQuadrantectomia + linfectomia ascellareMastectomia (+\/- linfectomia ascellare)Ricostruzioni mammarie complesseMastoplastica riduttiva bilateraleToraceBullectomiaExeresi semplice di lesioni mediastinicheResezioni atipiche (open\/VATS)Addome e pelviColecistectomia + coledocotomia VLS\/ERCPFundoplicatio (open\/VLS)Miotomia esofagea (open\/VLS)Surrenectomia VLS<\/p>\n

              Splenectomia (open\/VLS)<\/p>\n

              PSC-digiunostomia (open\/VLS)<\/p>\n

              Nefrectomia totale (open\/VLS)<\/p>\n

              Nefrectomia parziale (open\/VLS)<\/p>\n

              Ernioplastica inguino-crurale VLS<\/p>\n

              Plastica di laparocele medio-grande open<\/p>\n

              Viscerolisi (open\/VLS)<\/p>\n

              Isterectomia sempliceRetto-anoProlassectomia sec. DelormePlastica fistola retto-vaginaleEscissioni complesse di lesioni rettaliArtiAmputazione gamba\/ cosciaELEVATO <\/b>(punteggio 2)<\/b>ToraceLobectomia polmonare (open\/VATS)Pneumonectomia (open\/VATS)Timectomia (open\/VATS)Esofagectomia (open\/VATS)Addome e pelviGastrectomia subtotale (open\/VLS)Gastrectomia totale (open\/VLS)Banding gastrico VLSGastroplastica McLean VLS<\/p>\n

              Sleeve resection VLS<\/p>\n

              Bypass gastrico VLS<\/p>\n

              Altre procedure per obesit\u00e0 patologica<\/p>\n

              Resezione di tenue (open\/VLS)<\/p>\n

              Resezione colica (open\/VLS)<\/p>\n

              Resezione retto (open\/VLS)<\/p>\n

              Epatectomia (open\/VLS)<\/p>\n

              Procedure complesse sulla VBP (open\/VLS)<\/p>\n

              Pancreasectomia (open\/VLS)<\/p>\n

              Surrenectomia open (TFL)<\/p>\n

              Aneurismectomia aortica<\/p>\n

              Isteroannessiectomia radicale (open\/VLS)<\/p>\n

              Prostatectomia radicale<\/p>\n

              Cistectomia radicale<\/p>\n

               <\/p>\n

              \u00a0<\/b><\/p>\n

              \u00a0<\/b><\/p>\n

              METODI PER LA PROFILASSI<\/b><\/p>\n

               <\/p>\n

              Misure generali<\/b><\/p>\n

              L\u2019immobilit\u00e0 aumenta il rischio di TVP di circa 10 volte. Nei pazienti immobilizzati la stasi venosa pu\u00f2 essere contrastata incoraggiando l\u2019esecuzione di alcuni esercizi degli arti inferiori.<\/p>\n

              L\u2019emoconcentrazione aumenta la viscosit\u00e0 del sangue riducendo nei pazienti immobilizzati la velocit\u00e0 del flusso ematico soprattutto delle vene profonde. Non ci sono sufficienti evidenze sul bilancio rischi\/benefici a supporto dell\u2019emodiluizione o dei salassi (con l\u2019eccezione della policitemia primaria).<\/p>\n

               <\/p>\n