{"id":179,"date":"2013-11-23T19:44:37","date_gmt":"2013-11-23T18:44:37","guid":{"rendered":"http:\/\/www.surgeryindeed.biz\/wordpress\/?p=179"},"modified":"2014-12-25T22:46:58","modified_gmt":"2014-12-25T21:46:58","slug":"ebm","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.surgeryindeed.biz\/wordpress\/?p=179","title":{"rendered":"EBM……"},"content":{"rendered":"

Va bene EBM,ma\u2026..<\/span><\/h3>\n

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Sono passati ormai quasi 40 anni da quando Archie Cochrane,un epidemiologo scozzese,pubblic\u00f2 nel 1972 il suo storico lavoro \u201cEffectiveness and efficiency:random reflections on Health Services\u201d.Da allora i concetti da lui stigmatizzati per una pratica clinica basata su prove di efficacia (evidence-based practice) hanno progressivamente permeato il mondo scientifico e tutti noi oggi utilizziamo nelle nostre relazioni scientifiche la metodologia e la nomenclatura introdotte da Sackett e Guyatt sin dal 1990.Nel 1992 apparve per la prima volta, in un articolo di Guyatt ,il termine \u201cevidence-based medicine\u201d EBM appunto.Da allora la rivista cult della metodologia medico-scientifica ,il British Medical Journal,ha sfornato periodicamente sintesi e linee guida EBM compatibili,le assicurazioni americane hanno atteso le nuove\u201dEB guidelines\u201d per sostenere l\u2019uso dei nuovi farmaci e devices,sempre di piu\u2019 in tutti i paesi avanzati le scelte politiche relative alla Salute Pubblica sono passate per questo importante vaglio.Siamo quindi finalmente giunti alla definizione di una strada sicura,prudente ed efficace per utilizzare vecchi rimedi ed introdurre nuove soluzioni.Studio prospettico-randomizzato-pluricentrico-in doppio ceco,revisioni con metaanalisi,livelli di evidenza IA sono divenuti per tutti noi sinonimo di razionalit\u00e0 e sicurezza.Usciamo,infatti, da 2500 anni di tentativi spesso irrazionali e nonostante i timidi tentativi metodologici di alcuni pensatori dell\u2019antica Grecia , dell\u2019antica Cina e soprattutto di Avicenna con il suo Canone dell\u2019XI secolo,solo da qualche decennio ci siamo tuffati, finalmente, nella modernit\u00e0 metodologica anche in campo clinico.<\/span><\/h3>\n

\u00a0Il nuovo modello EBM generalmente accettato \u00e8 quello introdotto da Haynes nel 2002 con l\u2019introduzione del ruolo centrale dell\u2019esperienza clinica\u00a0nell\u2019integrare il\u00a0contesto clinico,lemigliori evidenze\u00a0disponibili e le\u00a0scelte dei pazienti.<\/span><\/h3>\n

\u00a0Ma la necessit\u00e0 di dover introdurre subito un nuovo modello rispetto all\u2019originale del 1996 sottolinea un aspetto di distonia che gi\u00e0 nella mia personale esperienza \u00e8 emerso piu\u2019 volte con forza e stupore negli ultimi 20 anni di pratica clinica.Proprio io, fautore di un metodo scientifico accettato da tutti,per di piu\u2019 formato nell\u2019amata Scozia ,da me adottata come patria\u00a0\u00a0culturale,proprio io mi sono trovato a constatarne i limiti in almeno due svolte epocali alle quali casualmente mi sono trovato a compartecipare.Malgrado tutto rimango un convinto assertore dell\u2019utilit\u00e0 dell\u2019EBM ,cio\u2019nonostante\u2026\u2026..<\/span><\/h3>\n

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Nei primissimi anni \u201990 mi trovai,specializzando agli ultimi anni di corso,nella Glasow allora capitale della cultura e dell\u2019innovazione,a vivere in prima persona la potente svolta tecnologica che avrebbe per sempre cambiato le strategie della chirurgia vascolare.Il gruppo che frequentavo presso il Royal Infirmary di Glasgow,infatti,stava collaborando in modo strettissimo a tracciare una strada che l\u2019industria americana aveva gi\u00e0 deciso di percorrere:la\u00a0chirurgia endovascolare.La prima endoprotesi era gi\u00e0 stata impiantata con successo nell\u201989 a BuenosAires da Parodi,Detrich a Scottsdale (Arizona)aveva preso il comando della cordata anglo-americana in questa nuova avventura e De Bechey aveva dato la sua benedizione;dall\u2019altra parte dell\u2019oceano come sempre francesi e tedeschi cercavano di dare un loro contributo originale.Io anglofilo da sempre ,tifavo per per gli anglo-americani ed in particolare per il caro Jonh Pollock ,padre di molta chirurgia vascolare di allora (clamp aortico di Pollock,graft protesico aorto-iliaco in dacron impregnato di gelatina,ecc.) e direttore appunto dell\u2019istituto di Glasgow.Una amicizia nata per caso,bellissima.Da allora lo seguii in Scozia ed Arizona sino ai primi impianti in Europa,il resto \u00e8 la storia che tutti conosciamo e che le societ\u00e0 scientifiche europee ed americane custodiscono.In quella fase pionieristica per\u00f2 nessuno degli ingradienti necessari per una credibile EBM erano presenti:scarsissima esperienza clinica specifica (si consideri che le procedure erano in gran parte radiologiche e si vociferava della necessit\u00e0 di una novella \u201cradiologia interventistica\u201d perch\u00e9 a nessun chirurgo piaceva passare le giornate al tavolo radiologico!),evidenze scientifiche in letteratura pressoch\u00e9 nulle(qualche \u201ccase report\u201d,nessun lavoro prospettico randomizzato),contesto clinico se possibile ostile (dati i costi),consenso del paziente discutibile (come sempre correlato alla capacit\u00e0 di convinzione del chirurgo).Se avessimo reso vincolanti i criteri EBM la chirurgia endovascolare non sarebbe mai nata.Fu allora una avventura incosciente?.No,sicuramente no.Sin dall\u2019inizio ero assolutamente convinto che la strada era giusta e percorribile in relativa sicurezza.L\u2019enorme preparazione dei chirurghi in gioco,il contesto scientifico di altissimo livello,la collaborazione senza limiti finanziari dell\u2019industria resero possibile \u201clo sbarco sulla luna\u201dsenza aprire l\u2019addome,incredibile!Poi vennero il nitinolo che cambia volume e lunghezza al cambiare della temperatura,la digitalizzazione delle immagini che permetteva di avere in tempo reali immagini 3D ed addirittura modelli solidi delle aorte da operare,sonde ecografiche endoluminali,amici e colleghi della mia et\u00e0 che ogni giorno inventavano qualche cosa di rivoluzionario in un clima scientifico che ritenevo irripetibile.Una vera sbornia di innovazioni e geni.Oggi molte delle procedure di allora sono state validate da metaanalisi di studi prospettici-randomizzati-in doppio ceco,altre sono risultate non del tutto valide.Ma la storia della chirurgia vascolare \u00e8 comunque cambiata per sempre.<\/span><\/h3>\n

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Sempre in quegli anni,mentre io mi occupavo di chirurgia vascolare,nel campo della chirurgia generale il chirurgo di Lione Philippe Mouret \u00a0 veniva radiato dalla societ\u00e0 francese di chirurgia per aver eseguito la prima colecistectomia mininvasiva laparoscopica (1987).Oggi chi non si sottoporrebbe ad una tale procedura universalmente accettata come gold standard?Anche in questo caso solo oggi l\u2019evidenza scientifica \u00e8 di tipo IA.E cos\u00ec \u00e8 stato per i primi colon oncologici laparoscopici e pi\u00f9 recentemente per i primi stomaci oncologici trattati in modo mininvasivo.Proprio negli anni della strutturazione del metodo EBM,l\u2019innovazione \u00e8 stata cos\u00ec repentina che i pionieri si sono dovuti muovere in assoluta solitudine.Come sempre nella storia della scienza!<\/span><\/h3>\n

Ed \u00e8 in questo contesto esplosivo che per gli itinerari strani della vita agli inizi degli anni 2000 mi sono ritrovato a lavorare\u00a0\u00a0nel contesto della chirurgia generale,nella mia piccola citt\u00e0 natale,per la seconda volta al centro di una svolta epocale:l\u2019applicazione della robotica alla chirurgia generale.Incredibile una cosa cos\u00ec grande in una citt\u00e0 cos\u00ec piccola.In effetti la robotica era gi\u00e0 da qualche anno utilizzata nelle chirurgie americane ma con procedure non standardizzate e non validate.Marescou aveva gi\u00e0 eseguito la prima colecistectomia robotica trancontinentale con il paziente a New York ed il chirurgo a Parigi.Un grande innovatore,in quel momento in esilio nella mia citt\u00e0,era\u00a0\u00a0pronto a verificarne applicazioni e limiti in contesti significativi della Chirurgia Generale.Forte della sua esperienza in chirurgia tradizionale e mininvasiva laparoscopica e toracoscopia ,inizi\u00f2 un protocollo di \u201ceffectivness and safety\u201d in ogni procedura di chirurgia addominale,toracica e vascolare maggiore.Ed iniziava nuovamente l\u2019avventura.Ricordo l\u2019emozione delle prime resezioni epatiche maggiori,delle prime duodenopancreasectomie,delle prime lobectomie polmonari.Tutte procedure mai eseguite prima ad addome o torace chiusi ,da nessuno,in nessuna parte del mondo!Ricordo anche che in Italia tutti ci consideravano pazzi chirurghi sperimentali,all\u2019estero si respirava un mix di ammirazione e diffidenza,molte riviste internazionali non accettavano i nostri lavori scientifici faticosamente realizzati.Ma piano piano le cose sono cambiate,il nostro gruppo ha collezionato la piu\u2019 importante e prestigiosa casistica al mondo,le riviste internazionali piu\u2019 importanti hanno iniziato ad aprirci le porte,nessuno piu\u2019 ci considera folli sperimentatori,Piercristoforo Giulianotti \u00e8 divenuto cattedratico della prestigiosa University of Illinois in Chicago,sempre piu\u2019 robot sono stati acquistati\u00a0\u00a0ad uso clinico in Europa e nel mondo.Ma ormai anche questo \u00e8 il passato.Oggi siamo\u00a0\u00a0alla fase di evidenza clinica IA per la chirurgia robotica della prostata e probabilmente presto lo saremo anche per il retto basso e lo stomaco.Ma per 10 anni\u00a0almeno abbiamo navigato a vista e che navigazione!<\/span><\/h3>\n

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In questi 20 anni molte volte mi sono chiesto se era etico percorrere la strada in cui mi trovavo,e molte volte sono stato contestato,anche duramente.Molte volte mi sono chiesto se fosse necessario fermarsi mancando ogni minima prova basata sull\u2019efficacia.Oggi penso che entrambe le modalit\u00e0 siano corrette e necessarie.Cio\u2019 che fa la differenza \u00e8 il contesto ambientale ed il gruppo in cui si lavora (proprio quella variabile legata all\u2019esperienza ch\u00e8 \u00e8 stata introdotta con tanta forza nell\u2019ultimo modello EBM da Haynes).Si possono cio\u00e8 intraprendere esperienze pionieristiche,spesso suggerite dalla grande industria,solo in contesti di eccellenza e questi oggi si possono concretizzare nelle sedi piu\u2019 inattese in ogni angolo del globo,ma per divenire routinaria una procedura non deve solo essere fattibile e sicura ,ma anche utile ed economicamente sostenibile e qui l\u2019evidenza EBM offre una metodologia di verifica insostituibile.Probabilmente domani scopriremo che alcune delle procedure endovascolari degli anni \u201990 o di quelle robotiche degli anni 2000 non risulteranno cos\u00ec vantaggiose e verranno magari abbandonate a favore di altre piu\u2019innovative ed economiche.Saremo per\u00f2 pressoch\u00e9 certi che ci\u00f2 che ha superato il vaglio dell\u2019evidenza clinica sia realmente utile ,facilmente ripetibile quindi sicuro e soprattutto sostenibile.<\/span><\/h3>\n

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In sintesi l\u2019innovazione richiede una dose di rischio e capacit\u00e0 di rottura che pu\u00f2 essere assecondata solo in rari contesti di eccellenza,la standardizzazione di una procedura deve invece necessariamente essere validata dalle procedure EBM.Data la globalizzazione attuale,concludendo,non condivido sempre le scelte strategiche e di spesa condotte solo su criteri di evidenza clinica e sempre piu\u2019 spesso sento importanti ricercatori di livello internazionale abbandonare intenzionalmente la strada dello studio multicentrico randomizzato\u2026\u2026\u2026.Comunque spero di assistere(se mai ci sar\u00e0) alla terza svolta epocale della mia vita,quella degli anni \u201910,in Polinesia!<\/span><\/h3>\n

L’Editore 8\/12\/2012<\/span><\/p>\n

\"Licenza<\/a>
Quest’opera \u00e8 distribuita con Licenza Creative Commons Attribuzione – Non commerciale – Non opere derivate 3.0 Italia<\/a>.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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