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profilassi della TVP in chirurgia generale

 

 

 

LINEE GUIDA PER LA PREVENZIONE DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO

IN CHIRURGIA GENERALE

 PREMESSA

 

La metodologia usata per lo sviluppo delle linee guida è un approccio basato sull’evidenza clinica (Evidence Based Medicine): tale approccio prevede che, prima di intraprendere un nuovo lavoro, si verifichi se siano già disponibili delle linee guida di qualità cui fare riferimento.

A tale scopo sono state adottate le linee guida dell’ACCP (American College of Chest Physicians) come base di partenza, per poi procedere in un lavoro di adattamento ed implementazione delle raccomandazioni sulla profilassi della tromboembolia venosa perioperatoria in chirurgia generale.

E’ stato inoltre utilizzato il protocollo per la prevenzione della tromboembolia venosa in ortopedia e traumatologia elaborato dalla Regione Toscana nel 2007, ricalcandone in particolare il modello di stratificazione del rischio e le relative indicazioni alla profilassi.

Il presente lavoro, pertanto, costituisce ciò che può essere definito un “processo di adattamento locale”, rappresentando la fusione fra le sintesi delle evidenze disponibili e la realtà locale.

 

 

INTRODUZIONE

 

Gli studi più recenti effettuati sulla popolazione europea mostrano un’ incidenza annuale di tromboembolia venosa pari a 1,6-1,8/1000 nella popolazione generale.

Per quanto riguarda la popolazione ospedaliera, in assenza di profilassi, l’incidenza di trombosi venosa profonda si colloca tra il 10 e il 40% nei pazienti medici o sottoposti ad intervento di chirurgia generale; sale al 40-60% in caso di chirurgia ortopedica maggiore.

Il 25-30% delle trombosi venose profonde è prossimale, si associa a sintomi clinici ed è a rischio di produrre embolia polmonare. Il 10-20% delle trombosi venose profonde di gamba si estende lungo le vene prossimali (distretto femoro-iliaco) e può causare embolia polmonare.

L’embolia polmonare è una complicanza frequente nei pazienti con trombosi del distretto venoso femoro-iliaco: esiste una forte correlazione tra trombosi venosa profonda asintomatica e conseguente sviluppo di embolia polmonare. Studi autoptici hanno riportato che il 10% della mortalità intraospedaliera può essere ricondotta ad embolia polmonare.

DEFINIZIONI

TEV: Trombo Embolia Venosa

EP: Embolia Polmonare

TVP: Trombosi Venosa Profonda

TVS: Trombosi Venosa Superficiale

BMI: Indice di Massa Corporea (Body Mass Index)

MTEV: Malattia Tromboembolica Venosa

 

Il termine TEV viene utilizzato per definire ogni evento trombotico all’interno del sistema venoso associato o no EP.

Le trombosi venose coinvolgono nella grande maggioranza dei casi le vene degli arti e, a seconda delle localizzazioni, si distinguono “profonde” (TVP) e “superficiali” (TVS).

La TVP dell’arto inferiore è definita “distale” se rimane localizzata al sistema venoso di gamba (TVP distali isolate); “prossimale” quando coinvolge la vena poplitea e/o tronchi venosi  prossimali femoro-iliaci.

L’EP è un’occlusione parziale o totale delle arterie polmonari causata dal frammento di un coagulo (embolo) che da una vena periferica migra nel circolo polmonare. Nel 90% dei casi l’EP origina da una TVP asintomatica.

L’embolia può essere associata ad una sintomatologia quanto mai variegata (dispnea improvvisa, dolore toracico, tachicardia) e può essere causa di ipertensione polmonare acuta, shock e morte improvvisa.

Sia la TVP che l’ EP possono avere importanti sequele anche passata la fase di acuzie.

Il razionale della profilassi per la TEV parte dall’analisi dei fattori di rischio individuali e legati alla procedura.

 

 

DEFINIZIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO

 

Allo scopo di definire il rischio di TEV post-chirurgica e la tipologia di profilassi da impiegare si è elaborata una scheda di definizione individuale del rischio nella quale viene assegnato un punteggio (da 0 a 3) per ogni fattore di rischio sia relativo al paziente, sia relativo al tipo di procedura chirurgica indicata per il paziente stesso. L’età è stata considerata come un fattore di rischio a se stante, attribuendo punteggio =0 ad età <40 anni e punteggio =1 ad età >40 anni.

Sulla base dell’effetto cumulativo dei fattori di rischio è possibile identificare i gruppi ad alto rischio per TEV, mentre non è sempre possibile identificare il grado di predisposizione individuale. Ciò rende razionale l’impiego della profilassi in tutti i pazienti a rischio; la profilassi è inoltre preferibile al trattamento della TEV, anche perché questa è spesso di difficile riconoscimento. L’EP massiva è, inoltre, un evento improvviso che spesso non consente la rianimazione: nel 70-80% dei casi di morte intraospedaliera per EP la diagnosi è autoptica.

Sebbene l’obiettivo principale della profilassi anti-tromboembolica sia la prevenzione della EP fatale, importante è altresì la prevenzione della TVP e della TEV. La maggior parte delle TEV che richiedono un ricovero si verifica dopo la dimissione, in un periodo che può variare dalle 2 settimane fino a circa 2-3 mesi. Pertanto, la mancata profilassi, oltre a complicare e prolungare i ricoveri ospedalieri, causa ricoveri ripetuti.

Sintetizzando, le ragioni principali per cui la tromboprofilassi è la strategia più appropriata possono ricondursi a tre elementi:

 

  1. possibilità di stratificare il rischio;
  2. difficoltà di quantificare il rischio individuale e di eseguire uno screening sistematico per rischi individuali;
  3. difficoltà nella diagnosi e rischio di trattare solo i casi in cui la diagnosi di TEV è già stata posta.

 

 

Rischi relativi al paziente

 

A: punteggio 1

  • Uso di estro-progestinici o di inibitori ormonali (raloxifene, tamoxifene). La terapia ormonale sostitutiva, il raloxifene e il tamoxifene aumentano il rischio di circa 3 volte. Alti dosaggi di progestinici aumentano il rischio di circa 6 volte.
  • Prolungato allettamento (> 3 gg)
  • Presenza di catetere venoso centrale
  • Infezioni gravi
  • Insufficienza respiratoria o cardiaca cronica
  • Malattia infiammatoria cronica dell’intestino
  • Obesità grave (BMI: F >28, M>30). Il rischio aumenta di 3 volte.

Le classi di peso indicate dal BMI (calcolo semplificato del BMI* = peso in kg / altezza in mt2) sono le seguenti:

BMI <18,5 sottopeso

BMI 18,5-24,9 normopeso

BMI 25,0-29,9 sovrappeso

BMI >30 obesità

  • Sindrome nefrosica
  • Varici degli arti inferiori. Il rischio aumenta del 50% dopo chirurgia maggiore.

 

B: punteggio 2

  • Pregressa TVP o fenomeno tromboembolico. La chirurgia aumenta il rischio di recidiva del 5%.
  • Diatesi trombofilica conosciuta (deficit di antitrombina, proteina C e proteina S, resistenza alla PC attivata/fattore V Leiden in etero o omozigosi, polimorfismo G20210A del gene della protrombina in etero o omozigosi, presenza persistente- confermata dopo 12 settimane-di anticorpi antifosfolipidi definiti come presenza di Lupus Anticoagulant o positività di anticorpi anticardiolipina a medio-alto titolo o positività degli anticorpi antibeta2glicoproteina I a medio o alto titolo).
  • Gravidanza e puerperio (<6 settimane dal parto). Il rischio aumenta di circa 10 volte.
  • Neoplasie maligne in fase attiva. Il rischio aumenta di 7 volte.

 

C: punteggio 3

  • Trauma grave (soprattutto con fratture di colonna vertebrale, pelvi, arti inferiori). Il rischio aumenta di 10 volte.
  • Paralisi / Frattura di uno o più arti o immobilizzazione. L’applicazione di apparecchi gessati aumentano il rischio di circa 10 volte.

 

 

 

Relativi alla procedura chirurgica

 

La collocazione dei diversi interventi nelle singole classi di rischio tiene conto in particolare di alcuni fattori:

  • complessità della procedura chirurgica (es. aumento del rischio negli interventi eseguiti per patologia oncologica, di elevata complessità e associati ad estese dissezioni linfonodali);
  • durata complessiva dell’intervento (le procedure superiori a 30-40 minuti presentano comunque un rischio aumentato);
  • sede dell’intervento (es. la chirurgia pelvica presenta un incremento del rischio)
  • organo “bersaglio” (es. la chirurgia pancreatica e prostatica presentano un incremento del rischio);
  • accesso laparoscopico (lo pneumoperitoneo prolungato rappresenta un fattore di rischio da non sottovalutare).

 

Rischio Distretto Procedura
BASSO (punteggio 0) Collo Exeresi cisti congenite colloBiopsie linfonodaliParatiroidectomiaEmitiroidectomia

Tiroidectomia totale

Diverticolectomia Zenker

Rifacimento anastomosi esofageaMammellaExeresi semplice di lesioniQuadrantectomia semplice (+/- BLS)ToraceMediastinoscopiaToracoscopiaAddome e pelviColecistectomia (open/VLS)Appendicectomia (open/VLS)Ernioplastica ombelicale (open/VLS)Plastica di laparocele VLS

Ernioplastica inguinale/crurale open

Plastica di piccolo laparocele open

Chiusura di ileostomia/colostomia

Chirurgia annessiale (open/VLS)

Altra chirurgia pelvica femminile minoreRetto-anoEmorroidectomiaSTARFisutolotomia / FistolectomiaSfinterotomia

Drenaggio ascesso perianale

Exeresi locale di lesione ano-rettaleArtiConfezione FAV per emodialisiSafenectomiaMEDIO (punteggio 1)ColloLinfectomie cervicali radicaliMammellaQuadrantectomia + linfectomia ascellareMastectomia (+/- linfectomia ascellare)Ricostruzioni mammarie complesseMastoplastica riduttiva bilateraleToraceBullectomiaExeresi semplice di lesioni mediastinicheResezioni atipiche (open/VATS)Addome e pelviColecistectomia + coledocotomia VLS/ERCPFundoplicatio (open/VLS)Miotomia esofagea (open/VLS)Surrenectomia VLS

Splenectomia (open/VLS)

PSC-digiunostomia (open/VLS)

Nefrectomia totale (open/VLS)

Nefrectomia parziale (open/VLS)

Ernioplastica inguino-crurale VLS

Plastica di laparocele medio-grande open

Viscerolisi (open/VLS)

Isterectomia sempliceRetto-anoProlassectomia sec. DelormePlastica fistola retto-vaginaleEscissioni complesse di lesioni rettaliArtiAmputazione gamba/ cosciaELEVATO (punteggio 2)ToraceLobectomia polmonare (open/VATS)Pneumonectomia (open/VATS)Timectomia (open/VATS)Esofagectomia (open/VATS)Addome e pelviGastrectomia subtotale (open/VLS)Gastrectomia totale (open/VLS)Banding gastrico VLSGastroplastica McLean VLS

Sleeve resection VLS

Bypass gastrico VLS

Altre procedure per obesità patologica

Resezione di tenue (open/VLS)

Resezione colica (open/VLS)

Resezione retto (open/VLS)

Epatectomia (open/VLS)

Procedure complesse sulla VBP (open/VLS)

Pancreasectomia (open/VLS)

Surrenectomia open (TFL)

Aneurismectomia aortica

Isteroannessiectomia radicale (open/VLS)

Prostatectomia radicale

Cistectomia radicale

 

 

 

METODI PER LA PROFILASSI

 

Misure generali

L’immobilità aumenta il rischio di TVP di circa 10 volte. Nei pazienti immobilizzati la stasi venosa può essere contrastata incoraggiando l’esecuzione di alcuni esercizi degli arti inferiori.

L’emoconcentrazione aumenta la viscosità del sangue riducendo nei pazienti immobilizzati la velocità del flusso ematico soprattutto delle vene profonde. Non ci sono sufficienti evidenze sul bilancio rischi/benefici a supporto dell’emodiluizione o dei salassi (con l’eccezione della policitemia primaria).

 

  • È necessario incoraggiare la mobilizzazione precoce dei pazienti anche attraverso esercizi per gli arti inferiori.
  • Nei pazienti immobilizzati è necessario assicurare un’adeguata idratazione.

 

 

Metodi meccanici

 

Calze elastiche a compressione graduata (CCG)

Le CCG sono efficaci nella profilassi della TEV nei pazienti chirurgici con controindicazione assoluta a profilassi farmacologica per alto rischio emorragico.

Sono disponibili in taglie e lunghezze diverse, con estensione sopra e sotto il ginocchio. Le calze sopra il ginocchio sono preferibili a quelle sotto il ginocchio per la profilassi della TVP.

Nei pazienti chirurgici le CCG possono essere usate in combinazione con la profilassi farmacologica o con la compressione pneumatica intermittente allo scopo di ridurre l’incidenza di TVP.

Le CCG devono essere mantenute almeno fino alla dimissione (o comunque fino alla completa mobilizzazione del paziente).

 

Controindicazioni

  • Edema importante della gamba
  • Rischio aumentato di edema polmonare
  • Arteriopatie periferiche della gamba
  • Neuropatie periferiche
  • Deformità degli arti inferiori
  • Dermatiti

 

Precauzioni

  • Scegliere una taglia appropriata
  • Calzare con cura seguendo il giusto verso
  • Controllare quotidianamente la circonferenza della gamba
  • Non ripiegare sulla gamba
  • Togliere quotidianamente per un tempo non superiore ai 30 minuti

 

Compressione pneumatica intermittente (CPI)

La CPI consiste nell’applicazione di un manicotto gonfiabile che comprime ritmicamente il muscolo del polpaccio o della coscia. Gli strumenti di compressione sono solitamente applicati prima, durante o dopo l’intervento chirurgico (insieme o senza CCG) e sono mantenuti fino alla mobilizzazione del paziente. Questa procedura può essere mal tollerata dal paziente per il fastidio provocato dalla compressione ad intermittenza.

Gli studi sulla CPI per la prevenzione della TVP sia in pazienti ortopedici che chirurgici hanno mostrato una riduzione del rischio relativo. Gli studi osservazionali hanno confermato la riduzione della re-ospedalizzazione per TEV in seguito a chirurgia dell’anca in elezione. Uno studio randomizzato controllato ha mostrato che l’uso combinato di CPI ed eparine non frazionate riduce il rischio di EP nei pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca dal 4% all’1,5%.

 

  • L’impiego della CPI dovrebbe essere sempre preceduto da uno studio eco-color-doppler venoso degli arti inferiori, al fine di escludere TVP subclinica e asintomatica.

 

I metodi meccanici possono essere preferibili per i pazienti a rischio di emorragia e pertanto sono utilizzabili quando sia possibile un rischio nell’adozione della profilassi farmacologica o non sia chiaro il beneficio. I dispositivi meccanici sono controindicati nei pazienti a rischio di lesioni cutanee e/o patologie ischemiche delle gambe e neuropatia periferica. Inoltre, se impropriamente usati, possono essere veicolo di infezione fra pazienti.

 

Metodi Farmacologici

Sebbene sia giustificato l’uso delle eparine non frazionate (ENF), in linea generale sono da preferire quelle a basso peso molecolare (EBPM) per il minor rischio di piastrinopenia da eparina e la più vantaggiosa somministrazione (una iniezione/die invece che due o tre/die).

 

Eparina

È un mucopolissaccaride acido costituito da sequenze regolari di un disaccaride, interrotte da sequenze irregolari costituite da combinazioni di disaccaridi diversi.

È un anticoagulante indiretto, che richiede la presenza di un cofattore plasmatico: l’antitrombina (AT).

L’eparina si lega al sito lisinico dell’AT, producendo una modificazione conformazionale a livello del sito attivo argininico dell’AT, potenziando l’inibizione della trombina da parte dell’AT e, una volta esplicata la sua azione, si dissocia dai suoi substrati.

 

Eparina non frazionata

L’ENF ha un peso molecolare (PM) tra 3000-30.000 D, con PM medio di 15.000 D.

Solo un terzo dell’eparina somministrata si lega all’AT, i rimanenti due terzi hanno una minima attività anticoagulante. L’attività anticoagulante si esplica attraverso l’inibizione soprattutto della trombina e del fattore X attivato (F.Xa).

 

Eparine a basso peso molecolare e Fondaparinux

Le EBPM derivano dalla depolimerizzazione dell’ENF attraverso metodi chimici ed enzimatici, in modo da ottenere frazioni epariniche a più alta attività vs l’AT ed eliminando le frazioni a più alto peso molecolare, che, in genere, non sono direttamente collegate all’azione sull’AT. Hanno un PM tra 4000-7000 D.

Caratteristica delle EBPM è quella di avere un’attività anti-F.Xa maggiore dell’attività antitrombinica (4:1, rispetto a 1:1 dell’ENF). Questa proprietà è molto favorevole per l’attività di profilassi, perché l’inibizione di una molecola anti-F.Xa porta alla mancata generazione di 50 molecole di trombina.

Non è necessario il monitoraggio di laboratorio. Il picco anti-F.Xa si raggiunge dopo 4 ore dalla somministrazione.

Il Fondaparinux è un pentasaccride sintetico contenente unicamente le 5 unità saccaridiche capaci di interagire con l’antitrombina per ottenere una ottimale inibizione del fattore Xa. Non si lega alle proteine plasmatiche e non induce inibizione della funzione piastrinica. Ha una lunga emivita (17-20 ore) ed è eliminato interamente per via renale. Lo si somministra sottocute una sola volta al giorno.

E’ l’unica molecola per la quale, in profilassi di TEV, è indicata la prima somministrazione in fase postoperatoria (6h dopo la fine dell’intervento).

E’ attualmente indicato nella profilassi in chirurgia oncologica ed ortopedica.

 

 

Casi particolari di impiego e complicanze nell’utilizzo della profilassi per la TVP con EBPM e fondaparinux

 

Insufficienza renale

Le eparine e il fondaparinux sono eliminati soprattutto per via renale ed esiste un pericolo di accumulo nei pazienti con insufficienza renale trattati con tali farmaci con un conseguente aumento del rischio emorragico.

La creatininemia è meno affidabile della clearance della creatinina per stabilire il grado di insufficienza renale.

Esistono formule per calcolare la clearance dalla creatininemia. Es:

 

140 – età x peso x 0,85 (se sesso F)

72 x creatininemia (mg/dl)

 

Clearance 30-50ml/min IR moderata = non particolari problemi fino a 20gg di trattamento profilattico.

Clearance <30 ml/min IR grave = necessario adattamento posologico e/o sorveglianza clinico laboratoristica (dosaggio attività fattore Xa).

 

L’uso di Fondaparinux è controindicato per Clearance della creatinina rispettivamente < 20 ml/min in base alla scheda tecnica. Nei pazienti con Clearance fra 20 e 50 ml/min la scheda tecnica di Fondaparinux consiglia di utilizzare la dose di 1,5 mg/die.

 

Obesità

Nei pazienti con BMI > 30 raccomandiamo un incremento delle dosi fisse di EBPM (salvo nadroparina quando usata secondo lo schema in base al peso corporeo) di circa il 25%.  Fa eccezione il fondaparinux, che non richiede aggiustamenti di dose.

 

Neuroblocchi ed anestesie spinali

L’utilizzo e la diffusione di queste tecniche che sono sempre più impiegate anche in chirurgia generale rispetto l’anestesia generale in virtù della più efficace analgesia postoperatoria e dei  costi.

Tuttavia negli ultimi anni è sorta una crescente preoccupazione a causa di vari report sulla comparsa di lesioni neurologiche permanenti causate da ematomi perimidollari provocati da punture spinali o peridurali in soggetti in trattamento con anticoagulanti. Sebbene la letteratura scientifica abbia dimostrato come sia percentualmente irrilevante l’evenienza di tali complicazioni (1 caso ogni 150.000 peridurali e 1 caso ogni 220.000 spinali), tuttavia nel singolo paziente a rischio rimane quotidianamente il dilemma se attuare o meno un blocco centrale durante profilassi antitrombotica farmacologica. A tal proposito la nostra condotta si allinea alle indicazioni della ACCP 2008.

 

Raccomandazioni:

  1. nessuna somministrazione di eparina (in particolare le EBPM) durante le 12 ore che precedono l’anestesia;
  2. la ripresa dell’anticoagulazione con eparine deve essere ritardata di almeno 12 ore dopo la puntura in presenza soprattutto di catetere perdurale;
  3. deve essere evitata la somministrazione di dicumarolici la sera prima dell’intervento (l’indicazione deriva dall’opportunità di mantenere al momento della rimozione del catetere peridurale un INR < 1,5);
  4. prestare particolare attenzione all’eliminazione delle associazioni pericolose: eparina (o fondaparinux) con anti-aggreganti piastrinici o altri farmaci che inibiscano l’emostasi;
  5. la rimozione del catetere peridurale deve avvenire almeno 12 ore dopo la precedente somministrazione di EBPM e si devono attendere almeno 2-4 ore per la somministrazione successiva;
  1. se si utilizza fondaparinux la rimozione del catetere perdurale deve avvenire 36 ore dopo la precedente somministrazione e 12 ore prima della successiva (questo comporta la sospensione di una dose giornaliera di fondaparinux);
  2. se si utilizza dabigatran non va eseguita anestesia neurassiale con mantenimento del catetere perdurale; il catetere deve essere rimosso almeno 2 ore prima dell’inizio della terapia con dabigatran;
  3. l’esame neurologico di questi pazienti deve essere minuzioso nell’arco delle 24 ore successive al blocco neurassiale.

 

Pazienti in età pediatrica

Riguardo tale argomento la letteratura è povera di evidenze scientifiche a sostegno dell’utilità della profilassi della TEV in età pediatrica.

In età post puberale si ritiene opportuno, quindi, stratificare il rischio del paziente prendendo in considerazione i fattori obesità, familiarità per TEV in età giovanile (< 50aa), presenza di malattie croniche e di dosare la posologia basandosi sul peso del paziente (nadroparina sodica).

 

Gravidanza

La gravidanza è un fattore di rischi per TVE  presentando un rischio aumentato di 10 volte.

Nelle pazienti in stato di gravidanza è preferibile usare EBPM piuttosto che le eparine frazionate.

 

HIT

La trombocitopenia è complicanza del trattamento con eparine potenzialmente grave (specie se si associa a trombosi).

In alcuni casi può presentarsi in forma grave (trombocitopenia da eparina di II tipo), immunomediata, caratterizzata dalla formazione di anticorpi contro il complesso eparina-fattore piastrinico 4 (PF-4). Tale forma puo’ comparire per lo più da 5 a 10 giorni dopo l’inizio del trattamento, ma anche prima in caso di precedente esposizione all’eparina. In questi pazienti si possono sviluppare nuovi trombi associati con trombocitopenia, derivanti dall’attivazione piastrinica e coagulativa ed il verificarsi di fenomeni tromboembolici sia venosi che arteriosi.

La HIT si verifica nell’1-5% dei pazienti trattati, a dosi profilattiche o terapeutiche, con eparina non frazionata ed in particolare con eparina bovina ad alte dosi. E’ dimostrato che anche il trattamento con le eparine a basso peso molecolare può accompagnarsi non infrequentemente a HIT. A tal riguardo va sottolineato che esiste frequentemente cross-reattività degli anticorpi della HIT e tutte le eparine, fatto che già da anni aveva comunque sconsigliato l’uso di EBPM in luogo dell’eparina non frazionata nei pazienti con HIT.

L’eparina deve essere sospesa in ogni paziente che diventa trombocitopenico. Per questo motivo è spesso necessario, dopo il riconoscimento di una HIT, un trattamento anticoagulante alternativo. Diversi sono i farmaci anticoagulanti registrati nel mondo per l’uso nella HIT ma fra questi solo la lepirudina è disponibile in Italia.

Il trattamento con fondaparinux non si è mai accompagnato a HIT negli studi di fase II e III che hanno portato alla sua registrazione e il farmaco non cross-reagisce con gli anticorpi associati alla HIT. L’assenza di HIT è stata confermata negli anni successivi dal monitoraggio dell’uso clinico del farmaco. Esistono, tuttavia, segnalazioni di trattamento della HIT con fondaparinux e sono state oggetto di una recente revisione.

 

Rischio di Sanguinamento

  • La più temuta complicanza della tromboprofilassi è il rischio di sanguinamento.

Tuttavia, le metanalisi di studi randomizzati controllati con placebo hanno dimostrato un minimo aumento di incidenza di episodi di sanguinamento a fronte di un’alta riduzione di eventi di TEV, con l’impiego di basse dosi di eparina non frazionata (ENF) e di eparine a basso peso molecolare (EBPM).

 

 

DURATA DELLA PROFILASSI FARMACOLOGICA

 

La durata della profilassi farmacologia è almeno di 7 giorni. In ogni caso è variabile a seconda del grado di rischio, della ripresa della mobilizzazione e della patologia di fondo.

Nei pazienti oncologici a rischio molto elevato è consigliabile prolungarla almeno per 30 giorni dopo l’intervento.

 

 


Strategie di profilassi per la TEV in Chirurgia Generale   

 

Rischio* Strategie Somministrazione Durata
Mobilizzazione precoce
  Medio  Eparina a basso peso molecolare EBPM: dosaggio A1° dose:Anestesia generale/locale:

1-2h prima (preanestesia)

Anestesia spinale/epidurale:

12h prima

 

Dosi successive:

ogni 24h

 

In caso di anestesia spinale/epidurale la dose deve essere somministrata almeno 2h dopo la rimozione dell’ago/catetereDi norma: 7 giorniIn caso di immobilità prolungata e/o complicanze, la durata dovrà essere valutata nel singolo paziente  Elevato Eparina a basso peso molecolareEBPM: dosaggio B1° dose:Anestesia generale/locale o

anestesia spinale/epidurale:

12h prima

 

Dosi successive:

ogni 24h, a partire da 12h dopo l’intervento

 

In caso di anestesia spinale/epidurale la dose deve essere somministrata almeno 2h dopo la rimozione dell’ago/catetereDi norma: 7 giorniIn caso di immobilità prolungata e/o complicanze, la durata dovrà essere valutata nel singolo paziente  Elevatissimo

  Eparina a basso peso molecolare oFondaparinux 

+

 

eventualmente:

 

messi fisici

(CCG, CPI)EBPM: dose B1° dose:Anestesia generale/locale o

anestesia spinale/epidurale:

12h prima

 

Dosi successive:

ogni 24h, a partire da 12h dopo l’intervento

 

In caso di anestesia spinale/epidurale la dose deve essere somministrata almeno 2h dopo la rimozione dell’ago/catetere

 

Le CCG devono essere indossate dall’ingresso in sala operatoria sino alla dimissione.

La CPI deve essere applicata nel perioperatorio e mantenuta sino alla mobilizzazioneLimite minimo: 7 giorniVariabile a seconda dei tempi di mobilizzazione (consigliabile almeno 15 giorni).

Negli oncologici è preferibile prolungarla sino a 30 giorni.

 

In caso di immobilità prolungata e/o complicanze, la durata dovrà essere valutata nel singolo paziente* Nei pazienti ad elevato rischio di sanguinamento considerare l’opportunità di usare solo mezzi fisici.

 

 

Dosaggio dei farmaci anti-tromobotici per la profilassi della TEV in Chirurgia Generale (dose A: rischio medio)

 

 

 

Dosaggio dei farmaci anti-tromobotici per la profilassi della TEV in Chirurgia Generale (dose B: rischio elevato ed elevatissimo)

 


BIBLIOGRAFIA

 

 

 

  1. Antithrombotic and thrombolytic therapy 8th ed: ACCP guidelines. Chest 2008; 133: 71–105.
  2. Azu MC, McCormack JE, Scriven RJ et al. Venous thromboembolic events in pediatric trauma patients: is prophylaxis necessary. J Trauma 2005; 59: 1345-1349.
  3. Bauer KA. New Pentasaccharides for prophylaxis of deep vein thrombosis. Pharmacology Chest 2003; 124: 364-370.
  4. Geerts WH, Code HJ, Roy RM et al. A prospective study of venous thromboembolism after major trauma. N Engl J Med 1994; 331: 1601-1606.
  5. Geerts WH, Jay RM, Code KI. A comparison of low dose heparin with low-molecular weight heparin asprophylaxis against venous thromboembolism after major trauma. N Engl J Med 1996; 335: 701-707.
  6. Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, Pineo GF, Colwell CW, Anderson FA Jr, Wheeler HB. Prevention of venous thromboembolism. Chest 2001; 119 (1 Suppl.): 132-175.
  7. Geerts WH, Selby R. Prevention of Venous Thromboembolism in the ICU. Chest 2003: 124; 357-363.
  8. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest 2008; 133 (Suppl): 381-453.
  9. Gruppo di lavoro ad hoc dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena. Linee guida per la profilassi del tromboembolismo venoso in chirurgia, 2006.

10. Gruppo di lavoro per le linee guida sul tromboembolismo venoso della Società Italiana per lo Studio dell’Emostasi e della Trombosi (coordinatore Prisco D). Linee guida per la diagnosi, la profilassi e la terapia del tromboembolismo venoso. Haematologica 2003; 88 (suppl 18): 1-61.

11. Horlocker TT. Low molecular weight heparin and neuraxial anesthesia. Thromb Res 2001; 101: 141-154.

12. Jorgensen PS, Warming T, Hansen K et al. Low molecular weight heparin (Innohep) as thromboprophylaxis in outpatients with a plaster cast. A venographic controlled study. Thromb Res 2002; 105: 477-480.

13. Kearon C. Duration of Venous Thromboembolism Prophylaxis After Surgery. Chest 2003; 124: 386-392.

14. Lassen MR, Borris LC, Nakov RL. Use of the low-molecular-weight heparin reviparin to prevent deep-vein thrombosis after leg injury requiring immobilization. N Engl J Med 2002; 347: 726-730.

15. Linee Guida Aziendali per la Profilassi della Malattia Tromboembolica Venosa – A.S.O. S. Giovanni Battista di Torino “Molinette”, aprile 2001.

16. Linee guida Regione Lazio per la profilassi della tromboembolia venosa post-chirurgica, 2007 www.asplazio.it.

17. National Institute of Health Consensus Development. Prevention of venous thrombosis and pulmonaryembolism. JAMA 1986; 256: 744-749.

18. Nicolaides AN. Prevention of venous thromboembolism. International Consensus Statement. Int Angiol 1997; 16: 3-38.

19. Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus Statement. Int Angiol 2006; 25: 1001-1016.

20. Protocollo regione toscana per la prevenzione del tromboembolismo venoso in ortopedia e traumatologia. Centro di riferimento regionale per la trombosi dell’AOU Careggi, Firenze, 2009.

21. Raskob GE, and Hirsh J. Controversies in Timing of the First Dose of Anticoagulant Prophylaxis Against Venous Thromboembolism After Major Orthopedic Surgery. Chest 2003; 124: 379-385.

22. Recommendations pour la pratique clinique. Prophylaxie de la maladie thromboembolique post-operatoire. Assistance Publique Hopitaux de Paris, 1995.

23. Samama CM et al. Venous thromboembolism prevention in surgery and obstetrics: clinical practice guidelines. Eur J Anesth 2006; 23: 95-116

24. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Prophylaxis of venous thromboembolism. October 2002.

25. Seventh ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy. Chest 2004; 126 (Suppl.): 338-400.

26. SIAPAV; SISET; SIDV – GIUV; CIF. Linee guida per la diagnosi e il trattamento della trombosi venosa profonda. Minerva Cardioangiologica 2000; 48: 197-275 SISET.

27. Linee guida per diagnosi, profilassi e terapia del tromboembolismo venoso. Haematologica suppl 18, 2003.

28. Singelyn FJ, Verheyen CC, Piovella F, et al. The safety and efficacy of extended prophylaxis with fondaparinux after major orthopaedic surgery of the lower limb with or without a neuraxial or deep peripheral nerve catheter: the EXPERT study. Anesth Analg 2007; 105: 1540-1547.

29. Strebel N et al. Preoperative or Postoperative Start of Prophylaxis for Venous Thromboembolism With Low-Molecular-Weight Heparin in Elective Hip Surgery? Arch Intern Med 2002; 162: 1451-1456.

30. Thromboembolic Risk Factors (THRIFT) consensus Group. Risk of and prophylaxis for VTE in hospitalpatients. BMJ 1992; 304: 567-574.

31. Turpie AGG et al. New pentasaccharides for the prophylaxis of venous thromboembolism: Clinical Studies. Chest 2003; 124: 371-378.

32. Velmahos GC, Oh Y, McCombs J, Oder D. An evidence-based cost-effectiveness model on methods ofprevention of posttraumatic venous thromboembolism. J Trauma 2000; 49: 1059-1064.

33. Waegerle JD. Regional anesthesia and issues of coagulation status. CRNA 2000; 11: 66-71.

34. Gruppo di lavoro ad hoc dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena. Linee guida per la profilassi del tromboembolismo venoso in chirurgia, 2006.

 

“rendez vous” endolaparoscopico nella colecisto-coledoco litiasi

ENDOLAPAROSCOPIC  “RENDEZ VOUS” PROCEDURE.OUR EXPERIENCE IN THE TREATMENT OF CHOLECYSTO-CHOLEDOCHOLITHIASIS.

 

Luca Felicioni MD   General and Minimallyinvasive Surgery “Misericordia”Hospital Grosseto ITA

 

The advent of endoscopic and laparoscopic techniques changed surgery in many ways.For the management of cholelithiasis, laparoscopic cholecystectomy(LC)is the treatment of choise.There is still some controversy regarding the optimal timing and best method for the removal of common bile duct stones(CBDS).A number of different methods for the management of common bile duct stones (CBDS) have been proposed and are currently in clinical use including endoscopic sphinterotomy (ES) before LC in patients with suspected common bile duct stones,laparoscopic bile duct exploration and postoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP).Also the alternative technique of peroperative ES is emerging.

Since the introduction of laparoscopic cholecystectomy (LC),the frequency of pre- as well as postoperative removal of CBDS by ERCP has increased.A major concern regarding both pre- and postoperative extraction of CBDS by the ERCP techniques is the risk for development of pancreatitis,which in recent prospective studies varied between1% and 13.5% after an ERCP procedure.Therefore efforts should be made to minimize the number of unnecessary preoperative ERCP.Only 27%-54% of patients suspected by clinical,biochemical and radiological criteria effectively show common bile duct calculi,therefore a high number of patients undergoing unnecessary ERCP are exposed to a considerable rate of complications.Postoperative ERCP and ES,with the clear advantage of limiting ERCP to documented cases of CBD calculi but with a failure rate of approximately 2%-15%,in which case a further procedure to clear CBD is necessary.Laparoscopic stone removal by either the trancystic approach (small stones) or by common bile duct exploration (CBDE) via a choledochotomy,allows for a more selective approach to the removal of CBDS,and thus the avoidance of unnecessary preoperative ERCP.Laparoscopic transcystic CBD exploration (LTCCBDE)by Dormia basket and/or 8mm Fogarthy angioplasty catheter is effective in approximately 70-90% of cases.Laparoscopic CBD exploration through choledochotomy (LCBDE) is effective in 50-97% of cases and in any case tehnically demanding and time-consuming.The intraoperative approach, in spite of all that, benefits the patient by reducing treatment from a two-step procedure to single-step procedure under general anesthesia.Intraoperative ERCP moreover can be more readily incorporated into daily clinical practice because of its easier learning curve.

In an attempt to minimize the risk for induction of pancreatitis and avoid unnecessary exploration of the CBD,we have adopted a method for removing CBDS intraoperatively by ERCP.We report our experience during the last 5 years of combining LC with IO-ERCP,using a modified version of the techniques previously described in the literature.

 Materials and methods

 All patients admitted with symptomatic cholelithiasis were studied with ultrasound (US) and liver function tests.CBD stones were suspected when three or more of the following findings were present:dilatation of CBD>7mm or elevation of the liver function tests for bilirubin ,GGT,ALP,AST,ALT and amylase.In this case the endoscopic team was alerted to possible need for peroperative ERC.TC scan or Magnetic Resonance Cholangio pancreatography (MRCPA) have been used to detect or confirm CBDS preoperatively.

Patients underwent LC without routine intraoperative cholangiography (IOC).In our group of 81 patients scheduled for rendez vous procedure 75 IOC were performed. When IOC demonstrated or confirmed the presence of CBDS,a peroperative ERCP and ES were attempted.A duodenoscope and essential accessory equipment were brought to the operating room by the endoscopist.While waiting for the endoscopist to arrive, the surgeon introduced a 0.025-or 0.035-in guide-wire into the cystic duct (Jagwire High Performance Guidewire Boston Scientific)and advanced the guidewire down through the sphincter of Oddi and into the duodenum,if possible,usually through the IOC catheter (Chevassou 6Fr) inserted through a right ipocondrio transwall iv cannula.The IOC catheter is assured at the cystic duct by a 10mm endoclip.At the beginning of the endoscopic procedure the guidewire was caght by a polypectomy snare and pulled through the working channel of the duodenoscope.This maneuver requires cooperation between the surgeon and the endoscopist so that the guidewire is advanced without causing tension on the duodenal wall.A sphincterotome was introduced over the guidewire and into the bile duct.The guidewire greatly facilitated cannulation of the bile duct.Contrast (Omnipaque;Nycomed,Norway) was administered through the sphincterotome to perform endoscopic retrograde cholangiography (ERC).When a CBDS was identified a sphincterotomy was carried out.A retrieval balloon or a stone retrieval basket was then used to remove the stone(s).If the CBD could not be cleared of stones or in laborious periampullary manoeuvres an endoscopic naso-biliary stent was introduced to secure the bile flow.At the end of each ERC,care was taken to remove all of the gas from the stomach so as to facilitate the completion of the LC.

 Between January 2003 and October 2008 ,81 patients (34 male and 47 famale) underwent  laparoscopic cholecystectomy with planned peroperative ERCP at “Misericordia” Hospital,General and Minimally invasive Surgery department for symptomatic cholelithiasis and suspected or demonstrated choledocolithiasis.The median age was 61.1years(range23-86,SD17.5).In this series, 73 patients with CBDS or ampullar sclerosis demonstrated by IOC underwent peroperative ERCP and ES with the described  technique,whereas 8 patients were treated by ERCP+ES without the transampullar guidewire.ES and CBD clearance was successful in 75 of 79 cases with single-staged surgery and in all   cases treated in two steps or converted.2 paients planned for the single-staged procedure required conversion to open surgery during cholecystectomy for iatrogenic lesion of CBD or iperinsuflation.In 8 patients the guidewire could not be passed through the cystic duct into the duodenum,but retrograde CBD cannulation was possible without guidewire in 7 cases with cannulation frequency of 98.7%.The mean operating time was 152.5min(range, 60-360;SD +-46.8) decreased from the mean time of 221.2min during the 1st year of the study ,to the mean time of 139.5min during the 5th year.The mean bleeding rate was(ml)40.8+-10.2.The mean postoperative Hospital stay was 7.1days (range2-24;SD +-2.1) with a series of patients admited in internistic ward and with a second series admited in surgical ward .No patient was readmitted after the procedure within 30 days.The combined procedure of cholecystectomy with IO-ERCP yielded a complete removal of stones in 75 of 79 patients( 94.9%).Endoscopic sphincterotomy (EST) followed  by naso biliary tube was performed in 14 patients in the early fase of the learning curve of the endoscopic staff or when the CBD clearance was no completely convincing. 2 patients were treated in two steps with postoperative ERCP.The ERCP related complications were: one mild bleeding from the papilla (managed without endoscopic adrenaline injection),3 raised serumamylase resolved spontaneously with no symptoms,6 raised serumbilirubin resolved spontaneously.No patients developed postoperative pancreatitis,cholangitis or perforation related to the Rendez Vous procedure.Only one patient with retrograde CBD cannulation without guidewire died after a postoperative severe acute pancreatitis.Prophylactic antibiotics, and peroperatory gabesato mesilato 100mgx10 and somatostatina 3mgx2 were given to all patients  scheduled to undergo IO-ERCP.

 Discussion

 Although laparoscopic cholecystectomy has become the treatment of choice for symptomatic cholelithiasis, the optimal minimally invasive management of CBDS re­mains controversial, with many different treatment op­tions employed throughout the world. Peroperative management of CBDS involves the use of ERCP for diagnosis and the creation of a sphincterotomy, with stone extraction if stones are found. Patients with symptomatic cholelithiasis are usually selected for this procedure based on laboratory values (e.g., elevation of the liver function tests) and/or ultrasound results (e.g., a dilated CBD). ERCP is performed either as an outpa­tient procedure or during admission for LC.

Preoperative ERCP can be effectively used to con­firm the presence of stones and treat patients with unequivocal signs of CBDS; however, even with the best selection criteria, only up to one-third of patients undergoing preoperative ERCP will demonstrate cho­ledocholithiasis. This represents an unnecessary risk to patients who do not have choledocholithiasis and a substantial cost. Furthermore, preoperative ERCP, either as an outpatient procedure or during admission for LC stilI requires two separate procedures, which adds additional cost and risk to the patien.Alternatively, patients who are found to have com­mon duct, stones on an intraoperative cholangiogam can be treated by a postoperative ES and stone extrac­tion. This option is much more attractive than open exploration, but it also has drawbacks. The patient is required to have an additional procedure with its asso­ciated morbidity and mortality’. Furthermore, the failure rate for postoperative ERCP ranges from 7 to 14%. These failures necessitate another procedure for stone extraction and represent more unnecessary risk and cost to the patient.

Peroperative ES during LC provides an important approach to the management of choledocholitiasis. The single-staged procedure (LC + ERCP) has several advantages:

I.  Selecting patients far IOC eliminates unnecessary  preoperative ERCP.

2. It reduces patient discomfort and total cost avoiding  separate procedures and separate      hospital admission.

3. It allows immediate conversion under the same anesthesia to open surgery in case of ERCP failure.

4.The introduction of a guidewire through the cystic duct into the duodenum facilitates ERCP and allows a safer ES.Intraoperative ERCP is not without problems . Disadvantages of peroperative ES are prolongation of the operation time and the logistic problems of organizing the procedure. Much of this extra time is spent setting up the equipment required far ERCP.

The major complication of peroperative ES is acute pancreatitis,although it is generally of mild grade.

This is related to inadvertent cannulation of the pan­creatic duct, and only rarely associated with cannulation of the papilla. The use of a guidewire, allowing an anterograde cannulation of the papilla, avoids the risk of inadvertent cannulation of the pancreatic duct, with possible related complications.Our case of severe acute pancreatitis was connected with a failure in the transampullary guidewire crossing and performing a retrograde ERCP.The patient developed a septic pancreatic necrosis in 5th postop day with laparotomy,necrosectomy and jejunostomy.He died in 56th postoperative day for sepsis. We consider that case a complication of ERCP procedure without rendez vous.One patient was discharged in 24th postoperative day after a successfull rendez vous procedure,iatrogenic lesion of CBD and hepatic-jejunostomy.We consider that case a complication of LC but the postop hospital stay is included in our group.

Laparoscopic transcystic duct exploration or laparoscopic choledochotomy and duct exploration are alternative methods of duct clearance. Transcystic duct exploration should always be at­tempted first, but it may result unsuccessful in narrow  cystic ducts.

Laparoscopic choledochotomy and duct exploration have the disadvantage of requiring a T-tube drainage to avoid the risk of CBD stenosis. Primary CBD closure without drainage may be feasible in expert hands, accepting the possible risk of stenosis; however, the handling of a T-tube laparoscopically is more time demanding.A recent meta-analysis by Clayton ESJ confirm that ERCP or laparoscopic surgical CD exploration are equivalent treatments in terms of duct clearance,mortality and overall morbidity although the laparoscopic technique may be more cost effective.A recent survey of general surgeons practising in the USA showed that only 22% actually did so routinely.We have only sporadic experiences.

For all these reasons,peroperative ERCP+ ES with rendez vous technique should be the first choise for clearance of the CBD.In case it is not possible to organize the proceduresto be performed at the same time, a postoperative attempt of ERCP over a guidewire inserted into a  transcystic drain should be the second choice.

The use of a guidewire for retrograde CBD cannu­lation in our series allowed CBDS clearance in all cases, whereas the conventional technique of cannulation may produce a high rate of cannulation failure (14% to 23%).

15 patients were scheduled for rendez vous procedure after pancreatitis(mild to moderate acute pancreatitis) and we have compared our global data with this subgroup of post-pancreatitis rendez vous procedures.This group showes a significant high average operative time (217min),hospital stay (15.4 days)and postop morbility rate (7/15).No conversion in this group.A significant high average hospital stay was connected with the group of patients admitted in internistic ward without correlation with postop morbility.

A recent prospective randomized study by Rabago LR comparing a preop ERCP group with intraop ERCP group using the rendez vous technique concludes supporting that the use of new treatment options to the management of choledocholithiasis depends more on the technical skills and experience of the endoscopic or surgical teams than on clearly established and accepted consensus.Both treatment approaches were equally effective but the rendez vous group had less morbidity,a shorter hospital stay and reduced cost.The lower morbidity in the intraop group resulted from the lower rate of papillotomy and lower rates of post-ERCP pancreatitis and cholecystitis.

 References

 Barr LL,’ Frame A, Couanjon A (1999) Proposed criteria for preoperative endoscopic retrograde cholangiography in candidates for laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 13: 778-781

 Berthou JC, Drouard F, Charbonneau P, Moussaier K (1998) Evaluation of laparoscopic management of common bile duct stones in 220 patients. Surg Endosc 12: 16-22

 Carroll BJ, Fallas MJ, Phillips EH (1994) Laparoscopic transcysti choledochoscopy. Surg 8: 310-314

 Carroll BJ, Phillips EH, Dayakhovsky L (1992) Laparoscopic choledoscopy: an effective approach to the common bile duct. J Laparoendosc Surg 2: 15-21

 Cisek PI, Greaney GC (1994) The role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography with laparoscopic cholecystectomy in the management of choledocholithiasis. Am Surg 60: 772-776

 Coppol R, Riccioni ME, Ciletti S, Cosentino L, Ripetti V, Magistrelli P, Picciocchi A (2001) Selective use of endoscopic retro­grade cholangiopancreatography to facilitate laparoscopic cholecystectomy without cholangiography. Surg Endosc 15: 1213­1216

 Deslandres E, Gagner M (1993) Intraoperative endoscopic sphincterotomy for common bile duct stones during laparoscopic                                                              cholecystectomy.Gastrointest Endosc 39: 54-58.

 Fiore NF, Ledniczky G, Wiebke EA, Broaclie TA, Pruitt AL, Goulet RJ, Grosfeld JL, Canal DF (1997) An analysis of periop­erative cholangiography in one thousand laparoscopic cholecys­tectomies. Surgery 122: 817-821

 Franciosi C, Capriotti R, De Fina S, Romano F, Colombo G, Uggeri S, Sartori P, Visintini G, Uggeri F (2000) Sequential endo­laparoscopic treatment in patients with common bile duct calculi. Minerva Chir 55: 665-671

 Graham SM, Flowers JL, Scott TR, Hunter J (1993) Laparoscopic cholecystectomy and common bile duct stones. The utility of planned perioperative endoscopic retrograde cholangiography and sphincterotomy: experience with 63 patients. Ann Surg 218: 61-67

 Hunter JG (1992) Laparoscopic transcystic common bile duct exploration. Am J Surg 163: 53-65

Jung LU, Potter SD, Joscia MF, Gluck ES, Antonelle MA, An­tonelle RW, Steichen FM, Sottile EB (1996) Laparoscopic cholecystectomy and intraoperative ERCP. Surg Rounds 19: 406-412

 Kent AL, Cox MR, Wilson TG, Padbury RTA, Toouli J (1994) Endoscopic retrograde cholangiopancreatography following lap­aroscopic cholecystectomy. Aust N Z J Surg 64: 407-412

 Lenriot JP, Le Neel JC, Hay JM, Jaeck D, Millat B, Fagniez PL (1993) Retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy far biliary lithiasis. Prospective evaluation in surgical circle. Gastroenterol Clin Biol 17: 244-250

 Lilly MC, Arregui ME (2001) A balanced approach to choledo­cholithiasis.Surg Endosc 15:  467-472

 Meyer C, Vo Huu Lee J, Rohr S, Thiry LC, Duclos B, Reimund JM, Baumann R (1999) Management of common bile duct stones in a single operation combining laparoscopic cholecystectomy and perioperative endoscopic sphincterotomy. Surg Endosc 13: 874­877

 Paganini AM, Lezoche E (1998) Follow-up of 161 unselected consecutive patients treated laparoscopically far common bile duct stones. Surg Endosc 12: 23-29

 Park AE, Mastrangelo MJ Jr (2000) Endoscopic retrograde cho­langiopancreatography in the management of choledocholithiasis. Surg Endosc 14: 219-226

 Paul A, Millat B, Holthausen U, Sauerland S, Neugebauer E (1998) Diagnosis and treatment of common bile duct stones (CBDS). Results of a consensus development conference. Surg Endosc 12: 856-864

 Philips EH, Liberman M, Carroll Bl, Fallas MJ, Rosenthal RJ, Hia JR (1995) Bile duct stones in the laparoscopic era. Is preop­erative sphincterotomy necessary’? Arch Surg 130: 880-885

 Prat F, Meduri B, Ducot B, Chiche R, Salimbeni-Bartolini R, Pelletier G (1999) Prediction of common bile duct stones by noninvasive tests. Ann Surg 229: 362-368

 Salm R, Waininger J, Matern U, Farthmann EH (1994) Laparo­scopic techniques in        therapy of choledocholithiasis. Chirurg 65: 418-423

 Stain SC, Cohen H, Tsuishoysha M, Donovan AJ (1991) Chole­docholithiasis: endoscopic sphincterotomy or common bile duct exploration? Ann Surg 213: 627-634

 Tricarico A, Cione G, Sazio, et al. (2002) Endolaparoscopic ren­dezvous treatment: a satisfying therapeutic choice for cholecys­tocholedocolithiasis. Surg Endosc 16: 711-713 .

 Trondsen E, Edwin B, Reitersen O, Faerden AE, Fagertun H, Rosseland AR (1998) Prediction of common bile duct stones prior to cholecystectomy: a prospective validation of a discriminant analysis function. Arch Surg 133: 162-166

 Vracko J, Wiechel KL (1998) How often might a trans-cystic-duct stone extraction be feasible? Surg Endosc 12: 12-15

 Williams GL, Vellacott KD (2002) Sclective operative cholangi­ography and perioperative endoscopic retrograde cholangiopan­creatography (ERCP) during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 16: 465-467

 Wilson TG, Hall JC, Watts JM (1986) Is operative cholangiog­raphy always necessary? Br l Surg 73: 637-640

 Andriulli A, Leandro G, Niro G, Mangia A, Fesla V, Gambassi G, et al. (2000) Pharmacologic treatment can prevent pancreatic injury after ERCP: a meta-analysis. Gastrointest Endosc 5i: 1-7

 Barwood NT, Valinsky LJ, Hobbs MS, Fletcher OR, Knuiman MW, Ridout SC (2002) Changing methods of imaging the com­mon bile duct in the laparoscopic cholecystectomy era in Western Australia: implications for surgical practice. Ann Surg 235: 41-50

 Berci G, Morgenslern L (1994) Laparoscopic management of common bile duct stones: a multi-institutional SAGES study. Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons. Surg Endosc 8: 1168-1174

 Berthou JC, Orouard F, Charbonneau P, Moussalier K (1998) Evaluation of laparoscopic management of common bile duct stones in 220 patients. Surg Endosc 12: 16-22

 Binmoeller KF, Schafer TW (2001) Endoscopic management of bile duct stones. J Clin Gastroenterol 32: 106-118

 Carroll Bl, Phillips EH, Chandra M, Fallas M (1993) Laparo­scopic transcystic duct balloon dilatation of the sphincter of Oddi. Surg Endosc 7: 514-517

 Cavina E, Franceschi M, Sidoti F, Goletti O, Buccianti P, Chia­rugi M (1998) Laparo-endoscopic “rendez vous”: a new technique in the choledocholithiasis treatment. Hepatogastroenterology 45: 1430-1435

 Costamagna G, Tringali A, Shah SK, Mutignani M, Zuccala G, Perri V (2002) Long-tenn follow-up of patients after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis, and risk factors for re­currence. Endoscopy 34: 273-279

 Curet MJ, Pitcher DE, Martin DT, Zucker KA (1995) Laparo­scopic antegrade sphincterotomy: a new technique for the man­agement of complex choledocholithiasis. Ann Surg 221: 149-155

 Cuschieri A (2000) Ductal stones: pathology, clinical manifesta­tions, laparoscopic extraction techniques, and complications. Semin Laparosc Surg 7: 246-261

 Cuschieri A, Lezoche E, Morino M, Croce E, Lacy A, Toouli J et al. (1999) E.A.E.S. multicenter prospective randomized trial comparing two-stage vs single-stage management of patients with gallstone disease and ductal calculi. Surg Endosc 13: 952-957

 Decker G, Borie F, Millat B, Berthou JC, Deleuze A, Drouard F, et al. (2003) One hundred laparoscopic choledochotomies with primary closure of the common bile duct. Surg Endosc 17: 12-18

 DePaula AL, Hashiba K, Bafutto M, Zago R, Machado MM (1993) Laparoscopic antegrade sphincterotomy. Surg Laparosc Endosc3: 157-160

 Dickinson RJ, Davies S (1998) Post-ERCP pancreatitis and hyperamylasaemia: the role of operative and patient factors. Eur J Gastroenterol Hepatol 10: 423-428

 Fitzgibbons Jr RJ, Gardner GC (2001) Laparoscopic surgery and the common bile duct. World J Surg 25: 1317-1324

 Fletcher DR (1994) Changes in the practice of biliary surgery and ERCP during the introduction of laparoscopic cholecystectomy to Australia: their possible significance. Aust N Z 1 Surg 64: 75-80

 F]etcher DR, Hobbs MS, Tan P, Valinsky LJ, Hockey RL, Pikora TJ, et al. (1999) Complications of cholecystectomy: risks of the laparoscopic approach and protective effects of operative cho­langiography: a population-based study. Ann Surg 229: 449-457

 Freeman ML, DiSario JA, Nelson DB, Fennerty MB, Lee JG, Bjorkman DJ, et al. (2001) Risk factors for post-ERCP pancrea­titis: a prospective, multicenter study. Gastrointest Endosc 54: 425-434

 Gigot JF, Navez B, Etienne J, Cambier E, Jadoul P, Guiot P, et al.(1997) A stratified in tra operative surgical strategy is mandatory during laparoscopic common bile duct exploration for common bile duct stones: lessons and limits from an initial experience of 92 patients. Surg Endosc Il: 722-728

 Himal HS (2000) Common bile duct stones: the role of preoper­ative, intraoperative, and postoperative ERCP. Semin Laparosc Surg 7: 237-245

 Iodice G, Giardiello C. Francica G, Sarrantonio G, Angelone G, Cristiano S, et al.             (2001) Single-step treatment of gallbladder and bile duct stones: a combined     edoscopic-laparoscopic technique. Gastrointest Endosc 53: 336-338

 Poon RT, Yeung C, Lo CM, Yuen WK, Liu CL, Fan ST (1999) Prophylactic effect of somatostatin on post-ERCP pancreatitis: a randomized controlled trial. Gastrointest Endosc 49: 593-598

 Schreurs WH, Juttmann JR, Stuifbergen WN, Oostvogel Hl, van Vroonhoven TJ (2002) Management of common bile duct stones: selective endoscopic retrograde cholangiography and endoscopic sphincterotomy: short- and long-term results. Surg Endosc 16: 1068-1072

 Sherman S, Hawes RH, Ralhgaber SW, Uzer MF, Smith MT, Khusro QE, et al. (1994) Post-ERCP pancreatitis: randomized, prospective study comparing a low- and high-osmolality contrast agent. Gastrointest Endosc 40: 422-427

 Stein DE, Sclafani SJ, Kral JG (1998) Management ofT tubes for common bile duct stones: a new technique. Dig Surg 15: 279-282

 Tranter SE, Thompson MH (2002) Comparison of cndoscopic sphincterolomy and                                 laparoscopic exploralion of the common bile duct. Br 1 Surg 89: 1495-1504

 Urbach DR, Khajanchee YS, lobe BA, Standage BA, Hansen PD, Swanstrom LL      (2001) Cost-effective management of Com­mon bile duct stones: a decision analysis of the use of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), intraoperative cholangiography, and laparoscopic bile duct exploration. Surg Endosc 15: 4-13

 Vecchio R, MacFadyen BV (2002) Laparoscopic common bile duct exploration.       Langenbecks Arch Surg 387: 45-54

 Enochsson L,Lindberg B,Swahn F,Arnelo U (2004) Intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) to remove common bile duct stones during routine laparoscopic cholecystectomy does not prolong hospitalization.Surg Endosc 18:367-371

 Saccomani G,Durante V,Magnolia MR,Ghezzo L,Lombezzi R,Esercizio L,Stella M,Arezzo A (2005) Combined endoscopic treatment for cholelithiasis associated with choledocholithiasis.Surg Endosc 19:910-914

 Basso N, Pizzuto G,Surgo D,Materia A,Silecchia G,Fantini A,Fiocca F,Trentino P (1999) Laparoscopic cholecystectomy and intraoperative endoscopic sphincterotomy in the treatment of cholecysto-choledocholithiasis Gastrointest Endosc 50:532-535

 Lacitignola S,Minardi M,Palmieri R,Nigri A,Caliandro L,Rosellini A (2005) A “one-stage” laparoscopic procedure for treating choledocholithiasis JSLS 9:419-421

 Rabago LR,Vicente C,Soler F,Delgado M,Moral I,Guerra I,Castro JL,Quintanilla E,Romeo J,Llorente R,Vazquez J,Martinez JL (2006) Two-stage treatment with preoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) compared with single-stage treatment with intraoperative ERCP for patients with symptomatic cholelithiasis with possible choledocholithiasis Endoscopy 38:779-786

 Clayton ESJ,Connor S,Alexakis N,Leandros E (2006) Meta-analysis of endoscopy and surgery versus surgery alone for common bile duct stones with the gallbladder in situ.Br J Surg 93:1185-1191

 Boerma D,Schwartz M (2006) Management of common bile-duct stones and associated gallbladder stones:surgical aspects.Clin Gastroenter 20:1103-1116

 National Institutes of Health (2002) Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) for diagnosis and therapy NHI 19:1

 

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dialisi peritoneale in toscana oggi

ESPERIENZA di AUDIT MULTICENTRICO REGIONALE in DIALISI PERITONEALE (DP)

Autori : Medici e infermieri del centro dialisi peritoneale di :

Arezzo,Lucca,Livorno,Montepulciano,Grossseto,Poggibonsi,Viareggio,Pontedera,Pisa,Massa, Siena, LaSpezia, Prato,Firenze,Pescia,Pistoia,San Miniato.

Introduzione: Nonostante che la Dialisi Peritoneale (DP) sia una metodica dialitica vantaggiosa in termini di mantenimento della funzione renale residua, di conservazione degli accessi vascolari e di indipendenza del paziente, si assiste ancora a livello nazionale e regionale a una scarsa penetranza di questa metodica dialitica. Fondamentale e’ il confronto con le varie realta’ nefrologiche per poter conoscere le  modalita’ di approccio alle varie problematiche in DP.

Scopo del lavoro: Nel  maggio 2011  medici  e infermieri  dediti  alla dialisi peritoneale in Toscana (17 nefrologi e 33 infermieri )  hanno iniziato ad incontrarsi e a condividere  l’utilità di eseguire delle riunioni  finalizzate a discutere  specifici problemi clinici , assistenziali e delle comuni pratiche   con lo scopo di elaborare proposte di miglioramento  e  di aumentare la collaborazione tra le varie figure coinvolte nella gestione del paziente in DP (nefrologo,chirurgo, cardiologo, infermiere)

Materiali e metodi : Gli incontri si sono svolti seguendo la metodologia dell’Audit clinico, che   non ha lo scopo di fare  ricerca clinica o raccolta dati ma di  verificare  la buona qualità della pratica corrente rispetto a standard noti, con l’obiettivo  di migliorare le cure erogate.  Nel  prima riunione abbiamo  concordato  di effettuare tre incontri annuali  e  sono state individuate le tematiche da affrontare( inserimento  del catetere peritoneale, gestione della emergenza cutanea e delle infezioni in DP,  adeguatezza dialitica, DP nello scompenso cardiaco refrattario). Prima di ogni incontro  viene  distribuito via e- mail un questionario con domande inerenti l’argomento che si intende trattare per rilevare  le difficoltà e le difformita’   nella pratica clinica quotidiana . Ogni componente del gruppo può aggiungere quesiti o  proporre modifiche alle domande contenute nel questionario, in base alle proprie esigenze in modo che nell’incontro si possano  condividere e confrontare tutte le criticita’ riguardo all’argomento. Negli incontri vengono presentati e discussi  i risultati dei questionari,  con il coinvolgimento di tutti i partecipanti e con la  supervisione e il confronto con nefrologi  esperti sull’argomento . Al termine di ogni Audit viene redatto un verbale  e  ridefinita la procedura condivisa  inerente l’argomento trattato , procedura che viene successivamente reinviata  a tutti gli interessati per la possibile ultima revisione e quindi  la stesura  definitiva per la messa in pratica.

Risultati: Dagli audit eseguiti  fino ad ora è stato possibile:

-Condividere  una procedura comune  regionale relativa alla preparazione all’intervento  di inserimento del catetere peritoneale e  alla medicazione della emergenza cutanea ( dalla prima medicazione alle successive)

-Costruire  un data base relativo al catetere peritoneale   che  permetta  di raccogliere dati sulle  modalità chirurgiche di inserimento, sulle eventuali complicanze a breve e a lungo termine e sugli esiti;  il tutto in collaborazione con i chirurghi ,che  impegnati nell’inserimento del catetere , hanno acquisito maggiore consapevolezza della necessità di un corretto posizionamento per il successo della  metodica dialitica nel tempo

Conclusioni: Sulla base dei nostri primi risultati, peraltro incoraggianti , consideriamo l’Audit clinico multiregionale un momento formativo essenziale, che grazie al lavoro multidisciplinare e multiprofessionale ci ha consentito una piu’ efficace gestione delle problematiche inerenti la DP, contribuendo verosimilmente anche a facilitare la penetrazione della DP all’interno di ogni singola U.O. Nefrologia della nostra Regione

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